（三島信用金庫）　しずおかGXサポート申込フォーム

お申し込みには事前に三島信用金庫の店頭にて申込書の提出が必要です。（入力時に「申込みガイド」に記載の「申込コード」が必要となります。）

 必要情報の入力 ※個人情報（ご担当者名や携帯電話番号）は入力しないでください。英数字は半角で入力してください。

法人名を入力してください
（株式会社等、法人格の入力は不要です）
本店の所在地を入力してください
（市町村から入力してください）
電話番号を入力してください
（ハイフン不要）
メールアドレスを入力してください
（携帯電話会社などのキャリアメール（docomo、softbank、au等）は使用できません）
申込コードを入力してください
（お申込書の受付時にお渡しする「申し込みガイド」に記載しています）
登録するID数を選択してください（上限：5ID）
（該当する選択肢を1つだけ選択してください。）
1ID目月額1,100円（税込）。2ID目以降の場合、1IDあたり月額2,200円（税込）ずつかかります
【1ID目】拠点名
（拠点名を入力してください　/　例：○○本社など）
【1ID目】所在地
（該当拠点の所在地を入力してください）
【2ID目】拠点名　　※該当がある場合のみ入力してください※
（拠点名を入力してください　/　例：第〇工場・第〇支店など）
【2ID目】所在地　　　※該当がある場合のみ入力してください※
（該当拠点の所在地を入力してください）
【3ID目】拠点名　　※該当がある場合のみ入力してください※
（拠点名を入力してください　/　例：第〇工場・第〇支店など）
【3ID目】所在地　　※該当がある場合のみ入力してください※
（該当拠点の所在地を入力してください）
【4ID目】拠点名　　※該当がある場合のみ入力してください※
（拠点名を入力してください　/　例：第〇工場・第〇支店など）
【4ID目】所在地　　※該当がある場合のみ入力してください※
（該当拠点の所在地を入力してください）
【5ID目】拠点名　　※該当がある場合のみ入力してください※
（拠点名を入力してください　/　例：第〇工場・第〇支店など）
【5ID目】所在地　　※該当がある場合のみ入力してください※
（該当拠点の所在地を入力してください）