下記の内容をご理解の上、希望日程の入力を次に行って下さい。
・自由診療を受けるにあたり、自由診療ではなく保険診療の方がより有効と考えられる場合、保険診療の治療をお勧めさせていただくことがあります。この場合でも診察行為が発生してからは、初診料が発生します。
・治療に関する説明をさせて頂き、内容に同意頂いた場合は同意説明文書に署名をお願いしています。御了承下さい。
・局所注射は安全性の観点から、不可能な場所があります。上記の希望欄に詳しく記載をお願いいたします。
・基礎疾患（元々持っておられる病気）の状態を精査する必要がある場合があります。かかりつけ医師の検査データなど、持参を要請する場合があります。この場合、ご自身で説明され持参頂ければ、紹介状の費用は発生しませんが難しい場合は、下記の料金（紹介状発行費用）が発生します。この部分だけを保健診療で充当することはできません。
・受診費用について（自由診療には消費税が発生します）；初診料：3300円、再診料1100円は各種治療とは別に発生します。また紹介状の発行には5500円（税込み）の費用が別途必要です。ご了承下さい。
・培養上清は投与方法、投与量、投与回数などによって料金が異なります。局所注射・点滴で受けられる場合の料金はホームページをご参照下さい。点鼻治療は初回は原則クリニックでの経過観察が必要です。料金については投与回数などにより変わりますので、まずはご相談ください。局所注射・点滴に比較すると金額は安くなります。