令和６年度　EPUホームカミングデー参加申込みフォーム

愛媛県立医療技術大学
令和６年度ホームカミングデー

令和６年6月22日（土）10時から12時20分
                              （9時30分受付開始）

お名前
旧姓
次の属性のうち、該当するものを選択してください
※本学教職員の方は卒業生でなくても、木蓮会特別会員となっております
学科を教えてください
学年を教えてください
在校時の所属学科を教えてください
（複数ある方はすべて）
卒業された卒業年（西暦）を入力してください
差支えがなければ、現在の所属を入力してください
例：〇〇附属病院、〇〇保健所、県立〇〇病院、無職など
メールアドレス
連絡事項が生じた際は、こちらに入力いただいたメールアドレス宛に連絡いたします。（メールのみ）
メール送信は【autoreply@form-mailer.jp】から行いますので、メールが受け取れるように設定してください。
第１部　全体会に参加しますか
第２部　参加する分科会を選択してください
託児利用の要否をお知らせください。
「必要」を選択された方には、後日事務局から必要事項について確認メール連絡いたします。
午後の部【木蓮会総会・懇親会】について
ホームカミングデーにご参加の皆様に、木蓮会からお弁当・スイーツを準備いたします。
お弁当が不要な方のみ以下にチェックをお願いします。
※午後からも続けてご参加いただける方は何もチェックをしないようご注意ください。
☆ホームカミングデイ終了後の木蓮会総会（15分程度）に、ぜひご出席ください。
お弁当は、総会終了後12：45からのお渡しを予定しています。
当日の写真撮影等について
当日は、全体会・分科会の様子を記録用に撮影させていただきます。
また、テレビや新聞等の取材が入る場合があります。
当日撮影した写真のホームページへの掲載や新聞等への掲載の可否について教えてください。
了承しないを選択された方については、当日の撮影時に配慮をさせていただきます。

必要箇所に入力後、確認画面に行き、「送信する」ボタンを押して終了です。

入力いただいた情報は、プライバシーに配慮して取り扱います。
愛媛県立医療技術大学地域交流センターの事務作業に使用させていただきます。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています