2026年　火祭り・戸隠五社巡りステイ　お申込フォーム

参加要項
●会場　信州飯綱高原　心と体といのちのリトリートセンターいのちの森「水輪」
　〒380-0888　長野県長野市大字上ケ屋2471-2198

●とき①8月9日（日）～11日（火）  2泊3日は46,500円

　　　　（税込、宿泊、朝夕食、火祭り特別席代5,000円含む）　　　　

　　　

　　　②8月10日（月）～11日（火）1泊2日は35,000円

　　　　　（税込、宿泊、朝夕食、火祭り特別席代5,000円含む）

　　　③8月11日（火）～16日（日）　各宿泊料1泊あたり19,500円（税込）


＊全館禁煙になります。＊冬期暖房費込み
＊キャンセルの場合、代理参加・次回参加可能
＊無料駐車場あり。
・チェックイン１４時～ チェックアウト１２時 

●バスの場合は、アルピコ交通路線バス【７０】【急行】ループ橋経由戸隠キャンプ場行をご利用下さい。長野駅からハイランドホール前下車(790円)。徒歩１０分。
●タクシーは、各自でご予約下さい。【中央タクシー株式会社　026-282-7777】
●お申込　下記の「申込書」で電話、ＦＡＸ、または郵送にて「水輪」まで
　お申込み後、1週間以内に参加費をお振込下さい。ＨＰからもお申し込みできます。

申込者（氏名）
複数名お申込の方は、代表者の方のお名前をご記入下さい。
申込者（フリガナ）
お振込名義人
年齢
歳
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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連絡先
-
-
メールアドレス
メールアドレスはお間違えのないようにご注意下さい。
※宿泊のご案内メールをお送りしますので、「suirin@suirin.com」からのメールを受信できるように設定をお願い致します。
ご職業
予約希望日時（チェックイン日）
年
月
日
予約希望日時（チェックアウト日）
年
月
日
チェックイン予定時間
通常チェックインは15時からです。
お食事は18時にご用意しておりますので、17時30分までにお越し頂きますようお願い致します。
※チェックインが17時以降になる場合には、事前のご連絡をお願い致します。
お部屋のタイプ
※相部屋希望が無い場合の個室を希望される方はパーソナルスペース料が発生いたします。ご了承ください。
※1人部屋は限りがございます。お早めにお申し込みください。

交通手段
予約希望人数（大人）
予約希望人数
人
予約人数の総数を入力してください。
男女比・年齢
ご予約が複数名いらっしゃる場合には、男女比とご年齢をご記入ください。
例：女性1名47歳、男性1名50歳など
予約希望人数（幼児）
幼児人数
人
幼児年齢
お子様の年齢をご記入ください。
例：1歳1名、2歳2名など
ベッドをくっつけますか（希望する・希望しない）
お子様落下防止のため、ご希望の場合はツインのお部屋は2つのベッド、トリプルのお部屋は3つのベッドをくっつけさせて頂きます。
おねしょシーツの設置は希望されますか。（希望する・希望しない）
お子様落下防止のため、ご希望の場合はツインのお部屋は2つのベッド、トリプルのお部屋は3つのベッドをくっつけさせて頂きます。
同伴者氏名①
同伴者様のお名前をお書き下さい。
同伴者氏名②
同伴者氏名③
※同伴者が4名以上いる場合には、一番下の備考欄にご記入をお願い致します。
ランチのご希望はありますか？別途料金
朝食はしっかりとしたメニューでお出しさせて頂いております。
（例　おかず3品、漬物、味噌汁、ごはん、フルーツ　等）
ランチのキャンセル返金は出来ません。ご了承頂きますようお願い致します。
※お食事の時間は、朝食10時、軽食13時、夕食18時となります。
ランチご希望日
2日目以降で昼食のご希望がある場合には、ご希望日をお書きください。
食事のアレルギーはありますか？(好き嫌いを問わず、アレルギー反応が出る食品をご記入下さい)
アレルギーのある食品名をご記入ください
※卵、小麦など
身体と心身のご病気のある方、悩みを抱えている方はお教え下さい。
身体と心身のご病気のある方、悩みを抱えている方はご記入下さい。
以前いのちの森水輪に宿泊したことはありますか
水輪の会に入会されてますか
水輪の理念に共振された方
入会ご希望の場合は入会金10万円年会費1万円のお振込みをお願いしております。
お申し込みのきっかけ
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）
紹介者のお名前
※紹介者は必ずご記入ください（何名でも構いません。）
前項目で「その他」を選んだ場合、その内容を記入してください。
ご宿泊・オプションプログラムのご希望アンケート
①水輪滞在の主な目的
②オプションプログラムの希望（無料）
『気功』　朝9：00～9：30　帯津良一先生気功「時空」DVDを見ながら気功体験
『ヒーリングシアター』　夕方16：00～（終了時間はお選び頂く映画によって変わります。）
『座禅』　夜20：20～20：50　心を静め呼吸に意識を向け自己を見つめます。
③ヒーリングシアターについて
ヒーリングシアターをご希望の場合は見たい映画をお選び下さい。
他のお客様とお時間が被ってしまった場合はご相談とさせて頂きます。
⑤有料オプションプログラム・セラピー（事前予約制）
お野菜もぎとり体験（朝6：40～　1名様1回2,500円　お野菜お持ち帰り可能）は、冬季のため現在受付を停止しております
備考
その他、連絡事項などがございましたらご記入ください
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