状況連絡(業務災害・通勤災害)

こちらは「業務災害・通勤災害」に関する状況連絡フォームです。受付後、当社事務担当より手続きのご案内をお送りさせていただきます。

【手続きの注意事項】
・労災の場合、健康保険証は使用できません。
・受診した医療機関が労災指定病院か必ずご確認ください。
・受診した医療機関が複数ある場合や薬局に行った場合はお申し出ください。
・申請には各給付ごとに請求期限が定められています。


スタッフNo.
契約書に記載されている5桁の番号
名前
メールアドレス
派遣先への連絡状況
理由
※未連絡の理由をご記入ください
怪我をされた日
怪我をされた時
災害の原因・発生状況
※具体的にご記入ください
①どのような場所で
②どのような作業(又は方法で移動)をしているときに
③どのような環境で
④どのような有害な状況があって
⑤どのような災害が発生したか
医療機関受診状況
受診した医療機関は労災指定病院ですか?
労災指定病院かはこちらよりご確認ください。
診療代は支払いましたか?
他に受診した病院・薬局はありますか?
医療機関名と処方されたものがあれば教えてください。
受診した医療機関、薬局が複数ある場合はすべてご記入ください。
申請書類の送付方法を選択してください-N
<①を選択された方>
登録アドレスへお送りいたします。
<②を選択された方>
ユーザー番号をメールにてお知らせします。コンビニのコピー機で印刷をしてください。
①URLより書類をダウンロードを選択された方へ

以下該当のリンクをクリック、保存してご使用ください。
  通勤中の方 ⇒ 通勤災害用16号5-1(労災指定病院以外)
  業務中の方 ⇒ 業務災害用7号-1(労災指定病院以外)
②コンビニでの印刷による受取りを選択された方へ

【対象コンビニ】
ファミリーマート・ローソン・ミニストップ・ポプラ

【操作方法】
・お近くのコンビニで印刷が可能です。
・ユーザー番号:TOHANC8686
・印刷書類
  通勤中の方 ⇒ 通勤災害用16号5-1(労災指定病院以外)
  業務中の方 ⇒ 業務災害用7号-1(労災指定病院以外)
https://networkprint.ne.jp/sharp_netprint/ja/howto_print_convini_new.aspx

③郵送(1週間程度)で書類送付を希望を選択された方へ

弊社にご登録されているご住所宛に郵送いたしますので、お手元に届き次第
ご確認いただきますようお願いいたします。
④トーハンで就労中の方は社内便にてお渡しいたします

1週間以内に社内便いたします。
お手元に届き次第ご確認いただきますようお願いいたします。
申請書類の送付方法を選択してください
<①を選択された方>
登録アドレスへお送りいたします。
<②を選択された方>
ユーザー番号をメールにてお知らせします。コンビニのコピー機で印刷をしてください。
①URLより書類をダウンロードを選択された方へ

以下リンクをクリック、保存してご使用ください。
  通勤中の方 ⇒ 通勤災害用16号3(労災指定病院)
  業務中の方 ⇒ 業務災害用5号(労災指定病院)
②コンビニでの印刷による受取りを選択された方へ

【対象コンビニ】
ファミリーマート・ローソン・ミニストップ・ポプラ

【操作方法】
・お近くのコンビニで印刷が可能です。
・ユーザー番号:TOHANC8686
・印刷書類
  通勤中の方 ⇒ 通勤災害用16号3(労災指定病院)
  業務中の方 ⇒ 業務災害用5号(労災指定病院)
https://networkprint.ne.jp/sharp_netprint/ja/howto_print_convini_new.aspx

③郵送(1週間程度)で書類送付を希望を選択された方へ

弊社にご登録されているご住所宛に郵送いたしますので、お手元に届き次第
ご確認いただきますようお願いいたします。
④トーハンで就労中の方は社内便にてお渡しいたします

1週間以内に社内便いたします。
お手元に届き次第ご確認いただきますようお願いいたします。
その他伝えたい事がございましたら、ご記入ください