小4ベーシック 5日間総まとめ特訓お申し込みフォーム[首都圏]

小4生対象「小4ベーシック 5日間総まとめ特訓」の参加を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、7月22日(金)17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

塾生の方は「習熟度チェックテスト対策講座」を実施します。
塾生マイページよりご確認ください。

→「小4ベーシック 5日間総まとめ特訓」詳細はこちら

実施日

7月25日(月)～7月29日(金)

受講希望教室

目黒教室

二子玉川教室

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男

女

生年月日

年月日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

小4生

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

電話番号

- -

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@nozomigakuen.co.jp」「@mypa.jp」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

今回のイベントを何でお知りになりましたか？（その他）

その他を選択した方はこちらにご記入ください。

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