希学園「冬期集中講座」お申し込みフォーム[首都圏]

現小2生～現小4生対象「冬期集中講座」の参加を希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは下記の通りです。
現小2生対象「新小3準備講座」　12月28日(土)17:00
現小3生対象「新小4準備講座」　12月28日(土)17:00
現小4生対象「小4ベーシック4日間総まとめ特訓」　12月19日(木)17:00
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
※塾生の方はお申し込みいただけません。ご注意ください。

実施日
※「学校における現在の学年」をご選択ください。
受講教室
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの学年
※「学校における現在の学年」をご選択ください。
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。
Ｅ-mail
（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@nozomigakuen.co.jp」「@mypa.jp」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
→教室案内はこちら
今回のイベントを何でお知りになりましたか？
今回のイベントを何でお知りになりましたか？（その他）
その他を選択した方はこちらにご記入ください。
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