青山学院大学 国際学生寮(相模原)入寮申込【在学生用】

お申し込みフォーム
以下のフォームに必要事項を入力してお申し込みください。
* 印の項目は必ず入力して下さい。
 
*入寮申込にあたっての確認事項
青山学院大学国際学生寮(相模原)入居規則
※ 上のリンク先より入居規則をお読みください。
※ 全角カナで入力してください。
学部
学科
※ 学生番号8桁を入力してください(半角で入力してください)。
(2018年度予定)
*性別
*国籍
[ 国籍 ]で[ それ以外 ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ それ以外 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
※ それ以外を選択された方は、こちらに国籍を記入して下さい。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※ 住所検索ボタンで該当住所が表示されない場合は、手動入力をお願い致します。
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※ 半角で入力してください。

(確認用)
※ 半角英数字で入力してください。
*帰省先住所
※現住所と異なる場合は、下記にご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※ 住所検索ボタンで該当住所が表示されない場合は、手動入力をお願い致します。
*本人以外の家族構成
※本人以外の家族の続柄にすべてチェックを入れてください。
兄弟(姉妹)人数記入欄
0名1名2名3名以上
※ 兄弟(姉妹)をチェックされた方は、上記に人数を入力してください。誤って入力した場合は、0名を選択して下さい。
入寮希望日の西暦を入力、月日を選択してください。
※空室状況により、希望に添えない場合があります。
*部屋の希望
*布団購入の有無(9,000円)
*健康状況
*既往症
[ 既往症 ]で[ あり ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ あり ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
※「あり」にチェックをされた方は、その病名をご記入ください。
  診断書を別途提出していただく場合がありますので、予めご了承ください。
*書類送付先
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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*相模原寮にも申込していますか?
*入力内容ご確認
※ 内容に虚偽がありました場合、入居申込のお断り、または退寮いただくことがあります。