【パーソナル・マシーンRH ネガガード】お申込フォーム

<パーソナル・マシーンRH  ネガガード>の 専用申込 フォームです。
本フォームでお申込後に、ネクストカートよりお支払いをお願いします。

※本フォームからのお申込完了後に届く自動送信メールに記載されている
 【受付番号】を、ネクストカートの<通信欄>に記載して下さい。

※翌月1日開始/翌月継続をご希望の場合は25日頃までのお手続きをお願いします。


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ビジネスネーム等(ある場合)
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希望開始月
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<お写真の注意事項>

・対象者以外の写り込みがないようにしてください。

・なるべく正面でお顔がはっきり写っているもの。

・より新しい写真が望ましいです。

・前回と同じものを使用する場合も再度お送りください。


■ 1人目のお申込みについて
新規でのお申込みか、現在お申込みいただいているメニューの継続か、をお選びください
※強さのみ変更の場合は【継続】となります
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