専門医部会フォーラム2018
日本プライマリ・ケア連合学会専門医部会フォーラム2018にお申込み頂き有難うございます。以下のフォームにご記入ください。
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は必須項目です
注意事項：各種期限について
・お申込期限：10月26日（金）正午まで
・本フォームからのお申込み受付後、参加費の払込方法についてご案内いたします。
・ご納入をもって参加登録完了となります。入金が確認できましたら、領収書をメールにてお送りいたします。
・ご納入後の返金はいたしかねますのでご了承ください。
１．参加日程、懇親会出席の有無等について
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参加希望日
11月10日（土）、11月11日（日）両日
11月10日（土）のみ
11月11日（日）のみ
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参加費用（参加者区分、懇親会出席の有無）
懇親会出席有り：合計11,000円（参加費6,000円＋懇親会費5,000円）
懇親会出席無し：合計6,000円（参加費6,000円のみ）
※両日参加、1日参加とも参加費は同じです。
※本年度家庭医療専門医試験受験者は参加費のみ無料となります。
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託児所利用の有無
利用しない
11月10日（土）、11月11日（日）の両日、1名：2,000円
11月10日（土）、11月11日（日）の両日、2名：4,000円
11月10日（土）、11月11日（日）の両日、3名：6,000円
11月10日（土）、11月11日（日）の両日、4名：8,000円
11月10日（土）のみ、1名：1,000円
11月10日（土）のみ、2名：2,000円
11月10日（土）のみ、3名：3,000円
11月10日（土）のみ、4名：4,000円
11月11日（日）のみ、1名：1,000円
11月11日（日）のみ、2名：2,000円
11月11日（日）のみ、3名：3,000円
11月11日（日）のみ、4名：4,000円
※ご利用予定の方はお預けになるお子様の年齢等について本部事務局より別途確認させていただきます。
※お子様お一人1日につき1,000円です。
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11月11日（日）ご参加の方へ：9時から12時10分に参加したい企画を下記から一つお選びください
11月11日は9時以降参加予定なし
企画3「専門医になってからの生涯学習」
企画4「Clinical Audit」および企画5「地域で神経難病に対してどう取り組んでいくか？」
※当日変更いただいても構いませんので、「予定」をお教えください。
２，申込者情報について
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会員番号
※ご不明な場合は学会事務局までお尋ねください。
※半角英数字でご入力ください。
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名前
姓
名
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参加者種別
家庭医療専門医
プログラム責任者
上記の両方
専攻医
本年度専門医試験受験者
上記以外
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メールアドレス
(確認用)
申込受付の確認メール、入金確認後の領収書をお送りいたします。
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所属
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連絡先電話番号
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