フォーム動画診断

ご希望内容
動画送信予定日
月
日
ご自身のフォーム動画を、JMCに送る予定の日時を教えてください
《プライベートレッスン60分+フォーム動画診断》にお申込みの方は、レッスンご希望日時をご記入ください。
（第1希望～第3希望）
※ご希望の日時によりご希望に沿えない場合がございますが、
　あらかじめご了承ください。
レッスン第一希望日
年
月
日
時間
レッスン第二希望日
年
月
日
時間
レッスン第三希望日
年
月
日
時間
名前
性別
生年月日
年
月
日
メールアドレス
お申込み後に受付完了と詳細のご案内を自動返信させていただいております。
メールが届かない場合は下記アドレスまでご連絡ください。
【お問い合わせ】info@jmcrun.com（Japanマラソンクラブ事務局）
<お申込み前にご確認ください>
※auやDOCOMO、Softbank等の携帯アドレスには自動返信メール・受注メール・お問合せメールが届かない場合があります。またGmailなどのフリーメールもそのような場合が同様にあります。もしご使用の場合は、@jmcrun.comのドメイン指定解除をお願い致します。
連絡先携帯電話番号
-
-
住所
郵便番号
-




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お支払方法
ご希望のお支払方法をご選択ください。
クレジットカード希望の方は、カード支払い用の請求書をメールでお送りさせていただきます。
《アンケート》
【質問１】当クラブを何で知りましたか
【質問２】以前にJapanマラソンクラブイベントに参加したことはありますか
【質問３】ランニングを始めようと思ったきっかけは何ですか
「その他」と回答した方：ランニングを始めようと思ったきっかけはなんですか
ランニング歴はどれくらいですか
「その他」と回答した方、具体的にお答えください
例：以前は走っていて、この1年は全く走っていない
既に走られている方に質問です；練習頻度を教えてください
《事前問診》
確認事項のチェックと質問事項への回答をお願い致します。
今回のご利用の目的は何ですか？
※複数回答可
「その他」と回答した方：今回の利用の目的はなんですか
例：ダイエット目的のため、楽に怪我なく長く走れるようになりたい
大会に出場したことはありますか
「はい」と答えた方は、自己ベストを教えてください。
大会名・日にち・種目をご記入ください。
※種目：5キロ、10キロ、ハーフマラソン、フルマラソン、その他
目標とする大会があれば具体的に教えてください。
大会名・日にち・種目・目標（目標タイム、歩かないで完走、制限時間内に完走、など）をご記入ください。
既往歴はありますか
「ある」と答えた方
病名
それはいつ頃ですか？
現在故障している箇所はありますか
「ある」と答えた方：故障している部位をご記入ください
治療の有無（整形外科等）
スポーツ歴について教えてください（ランニング以外や学生時代も含む）
種目
継続年数
年
運動頻度や内容について教えてください
運動内容
どんな運動をされているか教えてください。
運動頻度
週 回
一回の運動量
1回 分
その他要望や悩み事、今回主に見てもらいたいところや事前に伝えたいこと等ありましたらご記入ください。
＜参加に際しての同意＞
・自分自身の意思で、上記の理解のうえでこのランニング教室ならびにランニングイベントに参加すること
・参加するために十分な健康状態であること
・ケガその他を負った場合、Japanマラソンクラブに対して、費用や損害賠償を請求しないこと
※確認事項への同意が得られない場合は、ご予約をお受け致しかねますのであらかじめご了承ください。
サンプル
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