エントリーフォーム：「ソーシャルXアクセラレーション for GUNMA」

「ソーシャルXアクセラレーション forGUNMA」へのエントリーはコチラからお願いします。
エントリー期間：9月1日（火）〜9月30日（水）

＜会社概要＞
会社名
「（株）」など略さずに正式名称を記載ください。
法人番号
13ケタの法人番号を記載ください
設立年月日
代表者 氏名
所在地（本社）
郵便番号
-




資本金
円
職員・従業員数
人
職員・従業員数のうちパート・業務委託の人数
人
事業概要〈150字以内〉
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
※ファイナリスト採択時には採択企業紹介HP、リリースで使用いたします。
企業種別
＜本プログラムでの定義＞
  1. スタートアップ: 創業10年未満で新しいビジネスモデルの確立を目指している企業の方は「スタートアップ」として選択してください。
  2. 中小企業:
    • 製造業、建設業、その他の業種: 資本金または出資金が3億円以下、または従業員数が300人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
    • 卸売業: 資本金が1億円以下、または従業員数が100人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
    • 小売業: 資本金が5,000万円以下、または従業員数が50人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
    • サービス業: 資本金が5,000万円以下、または従業員数が100人以下の企業の方は「中小企業」として選択してください。
  3. 大企業: 上記の中小企業の条件を超える企業の方は「大企業」として選択してください。
事業ステージ
資金調達の状況
主な出資者①
※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。
主な出資者②
※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。
主な出資者③
※資金調達をしている場合には出資者を記載してください。
会社ホームページ URL
＜ご担当者の情報＞
※本アクセラプログラム（ワークショップ、メンタリング、最終審査会、自治体との実証実験）にて一貫してご担当いただく方
役職/肩書
ご担当者名
電話番号
-
-
※日中に担当者の方との連絡がつく電話番号を記入ください。
メールアドレス
＜併願中の他プログラム＞
※併願しているプログラムがない場合は回答不要です
併願中の他プログラムの名称（1つ目）
併願中の他プログラムの状況（1つ目）
※上記のプログラム（1つ目）の状況を選択してください。
併願中の他プログラムの名称（2つ目）
※2つ目があれば記載してください。
併願中の他プログラムの状況（2つ目）
※上記のプログラム（2つ目）の状況を選択してください。
併願中の他プログラムの名称（3つ目）
※3つ目があれば記載してください。
併願中の他プログラムの状況（3つ目）
※上記のプログラム（3つ目）の状況を選択してください。
＜受賞歴＞
※受賞歴がない場合は回答不要です
過去の受賞歴（1つ目）
※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
過去の受賞歴（2つ目）
※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
※2つ目があれば記載してください。
過去の受賞歴（3つ目）
※「受賞したプログラム名（受賞年）」という形式で記載してください。
※3つ目があれば記載してください。
＜応募事業について＞
応募事業の事業名〈30字以内〉
カーボンニュートラル、ネイチャーポジティブ、サーキュラーエ コノミーのうち、解決できる分野を選択してください。
※複数選択可
グリーンイノベーション（カーボンニュートラル、ネイチャーポジティブ、サーキュラーエコノミー）に貢献できるポイント（100字以内）
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
応募事業により解決したい社会課題〈200字以内〉
※具体的に誰のどのような困りごとを解決したいのか記載してください。
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
事業により創出したいソーシャルインパクトのイメージを記載してください〈100字以内〉
※社会課題が解決された際に想定される未来を記載してください。
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
県内自治体が提案募集する地域課題の解決に繋がる提案の場合は、該当する地域課題を選択してください。
※最大2つまで選択可
※該当するものがない場合は一番下の「該当課題なし」を選択してください。本プログラムは募集課題に関係する事業でなくても、「グリーンイノベーション（カーボンニュートラル・ネイチャーポジティブ・サーキュラーエコノミー）」に関係する事業であればエントリーが可能です。
※課題の詳細については下記URLをご確認ください
https://voice.gyaku-propo.com/prefecture/gunma2026/social_issues
応募事業の概要〈300字以内〉
※応募事業が前述の社会課題解決にどのように繋がるのかを具体的に記載してください。
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
応募事業のビジネスモデルの選択
※複数選択可
想定される顧客像〈100字以内〉
※サービス・商品の購入者・顧客について具体的に記載してください。
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
応募事業の状況・事業フェーズ
※一番近いものを選択してください。
事業の特徴・新規性〈200字以内〉
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
他社との差別化ポイント・優位性〈200字以内〉
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
地域経済に貢献できるポイント〈100字以内〉
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
実証プロジェクトで自治体に協力してほしいこと〈200字以内〉
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
自由記述〈300字以内〉
※本プログラムのエントリーにあたっての意気込みや事業に取り組んでいる想いなどあれば記載してください。
※改行せずに記載ください。なお、改行1回につき、1文字としてカウントされます。
アップロード：①会社紹介資料
会社紹介資料や直近のピッチ資料など、事業を理解するにあたって参考となるものをご提出ください。
※PDF形式のみ
アップロード：②貴社ロゴ
スケジュールの都合上、エントリー段階で恐縮ですが、貴社ロゴのご提出をお願い致します。
ファイナリスト決定後、プレスリリースやプログラムWEBページにて、「貴社名」、「貴社ロゴ」及び申込フォーム内に記載いただいている「応募事業の事業名」を掲載予定です。
ロゴ画像に関しましては、画像データ（PNG）幅700px以上でいただけますと幸いです。
本プログラムを知ったきっかけ
「その他」の具体的な内容
※「その他」を選ばれた方は、知ったきっかけをこちらに記載してください。
書類審査選考後、オンラインによる面談審査が実施されます。
下記日程についてあらかじめ確保をお願いいたします。
10月7日を目途に書類選考の結果をお知らせします。メールに記載の予約スケジュールより以下日程のうち、面談審査の日時を確保してください。

面談審査の日程は先着順となります。
10月14日（水）9時～17時
10月15日（木）9時～17時
10月16日（金）9時～17時
ご提示させていただいた全ての面談審査の日程に参加ができない場合は選考外となります。

1社につき20分を予定。
内訳:10分ピッチ＋5分質疑応答＋5分バッファ

プログラム参加に当たっては、下記ワークショップ及び最終審査会への参加が必須となります。予定確保をお願いします。
参加ができない場合は選考外となります。
本プログラム主担当者が、ファイナリスト向けワークショップ、メンタリング、最終審査会にご参加ください。

〇ファイナリスト向けワークショップ
2026年11月4日（水）10時-18時 @渋谷ヒカリエ予定

〇最終審査会
2027年1月22日（金）11時半～17時 @群馬県庁32階　官民共創スペースNETSUGEN
備考・事務連絡
事務局への連絡事項等あれば、ご記入ください。
規約・留意事項への同意
本プログラムへの応募に当たっては、応募概要及び下記留意事項に記載された内容についてご理解・ご同意をいただく必要があります。
また、本フォームでご入力いただいた個人情報の取扱いについてはプライバシーポリシーをご参照ください。

留意事項
・提出された応募書類並びに参考資料は返却しません。

・審査結果や理由等に関するお問い合わせには、一切応じることができません。

・審査結果の発表後においても、応募資格の違反、盗作や虚偽の事実、反社会的勢力との関係等が判明した場合は、採択決定の取消を行う場合があります。

・応募プロジェクトに関する知的財産権については、応募者に帰属します。ただし、企業秘密やノウハウ、特許・実用新案などの情報の法的保護については、応募者の責任において必要な対策を講じた上で、一般に公表しても差し支えない内容とした上でご応募ください。なお、権利侵害等に関するトラブルについて、主催者及び運営事務局（関係者を含む）は一切責任を負わないものとします。

・応募者は、本プログラムへの応募又は参加に際して提供する情報（以下「提供情報」といいます。）について、自ら適法に開示又は提供する権限を有していることを確認の上、提供するものとします。第三者に対して秘密保持義務を負っている情報、第三者の営業秘密、個人情報その他第三者の権利又は利益に関わる情報については、必要な承諾、権利処理その他の手続を応募者の責任において行った上で、本プログラムへの提供に支障のない情報のみを提供するものとします。

・応募者は、提供情報について、本プログラムの関係者が、本プログラムの運営及び実施に必要な範囲において利用及び共有することに同意するものとします。個人情報については、当社プライバシーポリシーに基づき取り扱います。

・本プログラムの採択時やその後の進捗に応じて、応募者名、応募事業の概要、取組内容、成果等について、主催者又は運営事務局のプレスリリース、Webサイト、オウンドメディア、SNSその他の媒体で情報発信を行う場合があります。応募者は、あらかじめこれに同意するものとします。

・応募者は、本プログラムへの応募及び参加を通じて、主催者、運営事務局その他本プログラムの関係者から開示された非公表の情報（本プログラムの実施ノウハウ、提供資料、メンタリング内容その他これらに類する情報を含みます。）について、本プログラムの目的以外に使用せず、事前に当該情報の開示者の承諾を得ることなく第三者に開示又は漏えいしてはならないものとします。
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