大阪医科薬科大学　海外渡航届

大阪医科薬科大学学長殿
このたび、下記のとおり海外渡航いたしますので、お届けします。

学年

学籍番号

氏名

携帯電話番号

-

渡航先での携帯電話の利用可否

可

否

Ｅメールアドレス（本人）

アドバイザーまたは指導教員名

1～3年次生：アドバイザー名
4～6年次生：指導教員名

海外渡航中の連絡先等

海外渡航の助成金の有無

国際交流助成金に関わる海外渡航

それ以外の海外渡航

海外渡航の種類

協定校への交換留学

海外語学研修

海外インターンシップ

学会発表

私費留学（＊担当教員が把握するもの。休学する場合も含む）

私用旅行

その他（公認課外活動団体の遠征旅行など）

海外渡航の種類　その他

海外渡航期間

渡航日

年

月

日

帰国日

年

月

日

渡航先（国名・都市名）複数ある場合はすべて記入

経由国（国名・都市名）複数ある場合はすべて記入

滞在先住所複数ある場合はすべて記入

滞在先の電話番号（国番号から記入）

Eメールアドレス（海外で使えるもの）

留学・研修先大学・語学学校名（該当者のみ）

留学・研修先電話番号（国番号から記入）

パスポートNo.

ビザの種類（該当者のみ）

海外旅行者傷害保険

加入

未加入

※未加入の場合、速やかに加入すること。

国内緊急連絡先

氏名

続柄

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

自宅電話番号

-

携帯電話番号

-

以下のことを確認しました。（□にチェックしてください。）

保護者等の家族に日程表などを渡し、家族は、本渡航について了解しています。

渡航先に外務省「危険情報」、「感染症危険情報」が発出されていないことを確認しました。（ただし、低いレベルの「危険情報」が発出されている渡航先に限っては、安全対策を行ったうえで、保護者（研修の場合は指導教員）が了承する場合は渡航できます。）

外務省海外旅行登録「たびレジ」への登録又は「在留届」を提出しました。（外国での住所・居所を定めて3カ月以上渡航する場合は、「在留届」それ以外の場合は「たびレジ」への登録をお願いします。https://www.ezairyu.mofa.go.jp/）

注　この海外渡航届に記載された個人情報については、個人情報保護法等を遵守のうえ適切に扱うこととし、在学中において海外渡航の危機管理（事故が起こったときの対応など）のために使用する場合のほか修学指導上必要な場合に限り利用します。

大阪医科薬科大学 海外渡航届

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