蒲郡市プレミアム付商品券取扱店
参加申込書兼誓約書

蒲郡商工会議所会頭　様
　令和８年度蒲郡市プレミアム付商品券発行事業の参加にあたり趣旨を理解するとともに、令和8年度蒲郡市プレミアム付商品券実施要項に規定する内容を遵守して申し込みいたします。

※必ず、実施要綱をご確認ください。　　　　　【　実施要綱はこちら　】

事務所情報　※複数店舗を申し込まれる場合は店舗毎にお申し込みください。
申請者氏名
法人の場合は代表者名をご記入ください
事業所名
住所（所在地）





申請者メールアドレス
申請者電話番号
FAX
取扱店情報 
紙面やホームページに掲載しますので、正確にご記入ください。（担当者名は除く）
店舗名
店舗名フリガナ
店舗住所





店舗電話番号
店舗FAX
担当者名
登録区分
複数店舗で登録される場合は、店舗面積は合算となります
業種
該当する主なもの１つを選択してください
その他
⑨その他を選択の場合はご入力ください
振込口座　
※別途通帳のコピーをお送りください（金融機関名・口座名義・フリガナ等が記載されているページ）

金融機関
店名
口座番号
口座種別
銀行コード
店番号
口座名義
口座名義フリガナ
通帳コピー
取扱店向け説明会 
※事前予約必須　場所：蒲郡商工会議所
日時
事前予約が必要ですので、下記日程での希望日枠を選択してください。
※個人情報・法人情報の取り扱いについて・・・当サイトで入力された個人情報等については商品券事業に関する業務の範囲内でのみ、利用・管理・保管されます