「奈良のとれたて野菜デリ」お申込みフォーマット

（申込条件）
・奈良県在住で18歳以下の同居する子どもがいるひとり親家庭（母子・父子問いません）
・過去に野菜デリの申込をしたことのない方

ひとり親家庭ですか？

ひとり親家庭ではない

母子家庭

父子家庭

【ご注意】「奈良のとれたて野菜デリ」はひとり親家庭を対象としています。ご了承ください。

過去に「奈良のとれたて野菜デリ」を利用したことがありますか？

利用したことがある

利用したことがない

【ご注意】「奈良のとれたて野菜デリ」は過去に申込のあった方は今回の応募の対象外となります。ご了承ください。

名前

フリガナ

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

メールアドレス

18歳以下の子どもの人数

1人

2人

3人以上

子ども以外の同居者はいますか？

いる

いない

子ども以外の同居人の方は何人いらっしゃいますか？

人

その方との関係性は？すべてご入力ください。

親

兄弟・姉妹

その他

あなたの現在の年間の収入についてどちらか選んでください

300万以上

300万未満

あなたが「奈良のとれたて野菜デリ」を知ったきっかけは、何ですか？

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SNS

県からのお知らせ

こども食堂

小学生新聞

その他

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はい

いいえ

その他を選択された方へ、何がきっかけで「奈良のとれたて野菜デリ」を知りましたか？

その他、事務局への連絡事項があればご自由にお書きください。