3月5日（木）災害時を共に考える講演会（ボランティアチーム）

参加人数（本人を含む）
参加者について（本人も含みます）
※必須項目は必ずご入力ください
組合員さんですか？
組合員コード（8桁）
名前
メールアドレス
電話番号
日中連絡のつく番号を入力ください
市区町村
〇〇市〇〇区まで入力ください
資料
学習会で使用する資料を点字か墨字(活字)をお選びください
障がいの有無
午後の部　交流会参加について
視覚障がい者とガイドさん対象
対象外の方は「参加しない」を選択ください。
ガイドについて
待ち合わせ場所
待ち合わせ場所を入力ください。（例ＪＲ京橋北口改札前、など）
※基本は京橋駅です。尚ご希望に沿えない場合もございます。ご了承ください。
1人目（代表者）　組合員さんですか？
1人目（代表者）　組合員コード（8桁）
1人目（代表者）　名前
1人目（代表者）　メールアドレス
1人目（代表者）　電話番号
1人目（代表者）　市区町村
〇〇市〇〇区まで入力ください
1人目（代表者）　資料
学習会で使用する資料を点字か墨字(活字)をお選びください
1人目（代表者）障がいの有無
1人目（代表者）　午後の部　交流会参加について
視覚障がい者とガイドさん対象
対象外の方は「参加しない」を選択ください。
1人目（代表者）　ガイドについて
1人目（代表者）　待ち合わせ場所
待ち合わせ場所を入力ください。（例ＪＲ京橋北口改札前、など）
※基本は京橋駅です。尚ご希望に沿えない場合もございます。ご了承ください。
2人目　組合員さんですか
2人目　組合員コード（8桁）
2人目　名前
2人目　電話番号
2人目　市区町村
〇〇市〇〇区まで入力ください
2人目　資料
学習会で使用する資料を点字か墨字(活字)をお選びください
2人目　障がいの有無
2人目　午後の部　交流会参加について
視覚障がい者とガイドさん対象
対象外の方は「参加しない」を選択ください。
2人目　ガイドについて
2人目　待ち合わせ場所
待ち合わせ場所を入力ください。（例ＪＲ京橋北口改札前、など）
※基本は京橋駅です。尚ご希望に沿えない場合もございます。ご了承ください。
備考
何かありましたらご記入ください
※いただいた個人情報は、組合員活動イベントに係る連絡・案内以外には使用しません。
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