夜間急病センター 事務手続き登録フォーム

夜間急病センターへの出動にご協力を賜りまして、厚く御礼申し上げます。

新規出動のお手続き、または口座情報変更のお手続きかお選びください。
※【口座情報変更される方へ】
ご登録の日によっては次回お振込データへ反映できない場合がございますので、早めの変更手続きをお願いいたします。データ反映が間に合わない場合は、変更前のご登録口座へのお振込となりますのでご了承ください。
出動するセンターをお選びください（複数回答可）
※複数のセンターでご出動予定の先生へお願い
（出務手当の振込口座が同じ場合）
センターを複数選択し、まとめてご入力をお願いいたします。
（出務手当の振込口座が異なる場合）
お手数ですが、それぞれのセンターごとに分けてご入力をお願いいたします。
所属区
名前（漢字）
名前（フリガナ）
生年月日
年
月
日
電話番号（緊急連絡先）
メールアドレス
住所（住民票の住所）
※支払調書に記載いたします。また支払調書の送付先住所となります。
郵便番号
-




勤務先薬局名
勤務先薬局がある場合は、ご記載ください。
薬局住所
勤務先薬局がある場合は、ご記載ください。
郵便番号
-




薬局電話番号
勤務先薬局がある場合は、ご記載ください。
帰宅時の方法
センターが用意するタクシーの使用有無のご確認
タクシ―を使用される場合は、金額上限付きタクシーチケットが支給されます。※行き分の交通費は支給されません。
タクシーを使用されない場合は、交通費として出動費に別途4,000円が支給されます。
ゆうちょ銀行、またはその他の銀行・信金かをお選びください。
店番
振込先銀行
（信託銀行は除く）
支店
預金科目
預金種目は、【当座】ではなく【普通】でお願いをしております。
口座番号
（出動費支払）
桜木町：翌々月10日振込、北部・南西部：翌々月20日振込
備考欄