能登地区のこどもの居場所支援ボランティア募集（第4次）フォーム

施設運営管理者へのボランティア登録、保険加入、宿泊手配等のため以下の内容をご記入ください。
個人情報取扱方針
入力確認後、自動返信メールが届きます。
届かない場合は事務局（TEL：03-3486-5141）までご連絡ください。

名前
ふりがな
参加希望日
参加可能な日程をご選択ください。
※３日間連続した活動になります。
※複数選択可能です。
※5月21日～23日は定員に達しました。
メールアドレス
活動先でも添付ファイル等確認できるアドレスをお知らせください。
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




連絡先
ご自身の番号をお知らせください。
平日の日中に繋がる番号をお知らせください。
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勤務先名
勤務先住所
郵便番号
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現在の職場
居場所ボランティア（第4次）は現任の方に限らせていただきます。
資格について（放課後児童支援員・保育士・社会福祉士・教員免許）
いずれかの資格を保有していることが条件になります。
運転免許証、車の運転について
居場所ボランティア（第4次）には運転免許保持者、車の運転が可能な方に限ります。
被災地でのボランティア経験
過去に災害支援をされたことがありますか？
被災地でのボランティア経験が「ある」と答えた方
時期、場所、どのような活動を行ったかご記入ください。
交通手段
拠点（金沢駅）までの交通手段をお知らせください。
宿泊
宿泊希望日
宿泊「する」を選択した方はご記入ください。

保険加入
ボランティア保険天災Ａプラン　に一括加入します。
承諾事項
・このボランティア活動について、職場への届出・報告をお願いします。
・現地にて事務局、ボランティア館等で連絡を取り合うことが発生するため、携帯電話番号を関係者に共有します。
・活動場所責任者、自治体担当課等に個人情報を登録します。
備考
ご不明点やご相談がございましたらご記入ください。