小野池学院 
高卒生コース
入学申込フォーム

小野池学院 高卒生コース へのお申込みありがとうございます。
ご入力いただく前に、下記のご確認をお願いいたします。
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       【 詳しくは募集要項 P.4 をご参照ください 】
[1] 生徒様ご本人のLINE登録はお済みですか? 
          ※ LINE アカウントをお持ちでない場合は登録不要です
[2] 学費のご納入(銀行振込)はお済みですか?
[3] 顔写真データのご準備はお済みですか?
[4] 【該当者のみ】  学費減免書類(学校推薦・特待生試験・自己推薦・入学説明会)をお持ちの場合、お手元にございますか?
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ご確認いただけましたら、下記フォームへのご入力をお願いいたします。


◆個人情報等のご入力
生徒氏名(漢字)
記載例:小野池 花子
生徒氏名(カナ)
記載例:オノイケ ハナコ
メールアドレス
顔写真アップロード
・今回の入試で使用した写真(共通テスト等)の写真データをご利用いただけます。
・最大 5MB 
・形式 .jpg  .jpeg .png .heic .heif
性別
生年月日
住所





自宅 電話番号
ご自宅に固定電話回線をお持ちでない場合は 「000-0000-0000」 とご入力ください
生徒本人 携帯電話番号
携帯電話をお持ちでない場合は 「000-0000-0000」 とご入力ください
出身高校
記載例: 群馬県●●高校
高校卒業年
記載例:2026年3月卒業の方は、2026とご入力ください
高校3年次 担任氏名
フルネームが不明の場合、苗字のみでも大丈夫です
保護者 氏名(漢字)
記載例:小野池 母美
保護者 氏名(カナ)
記載例:オノイケ ハハミ
保護者 携帯電話番号(緊急連絡先)
携帯電話をお持ちでない場合は 「000-0000-0000」 とご入力ください
通学方法

◆学費納入内容のご確認
学費振込日
学費のお振込日(もしくは振込手続日)をお選びください
お振込金額
恐れ入りますが振込手数料はご負担願います
振込先 銀行口座
下記のどちらかをお選びください
振込者名義(カナ)
お振込名義をカタカナでご入力願います。
生徒様ご本人のお名前でなくても大丈夫です

◆入学コース、土曜特設単科、講習会フリーパスの選択・お申込み
入学コース
入学コースを一つ選択してください
なお、(選抜)と記載のあるコース申込には事前の認定が必要となります
学費減免書類の整理番号 (該当者のみ)
学費減免書類(学校推薦・特待生試験・入学説明会)をお持ちの方は、その整理番号をご入力ください。
複数お持ちの方は、その中から一番良い条件のもの一つをご入力願います。
土曜特設単科 (希望者)
土曜特設単科のお申込みは任意です。
別途受講費用が発生いたします。
1つ35,000円(前期11回分)
午前・午後・夕方にそれぞれ一つずつ、最大3つまで受講可能です。
受講希望の講座にチェックを入れてください。
講習会フリーパス (希望者)
講習会フリーパスのお申込みは任意です。
別途費用が発生いたします。200,000円(年間)
お申込みの場合、チェックを入れてください。

◆現時点で受験に必要と考えられる科目
共通テスト
現時点で必要と思われる科目全てにチェックを入れてください。
(入学後に変更が生じても問題ございません)
国公立2次・私大
現時点で必要と思われる科目全てにチェックを入れてください。
(入学後に変更が生じても問題ございません)

◆志望大学について
志望大学
現時点での志望大学・学部・学科等についてご入力ください。
複数入力可。
例1:●●大学 ■■学部 ▲▲学科
例2:●●大学 ●●学部 
例3:国公立大学の理工系
例4:私立大学経済系学部