【通学制】自動車教習所 お申込みフォーム

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申込希望の教習所名
申込者名
申込者名（フリガナ）
大学名
学部名
学年
学籍番号
所属（申込）キャンパス
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郵便番号
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生年月日
年
月
日
性別
電話番号（携帯番号）
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連絡可能なメールアドレス
緊急連絡先 氏名
緊急連絡先 申込者との関係（父、母など）
緊急連絡先 電話番号
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申込免許の種類
申込免許名をご入力ください
所持免許の有無　※すでに免許をお持ちかどうか
所持免許の種類　※すでに免許をお持ちの方のみ ご回答ください
安心コース
安心コース＝技能教習がオーバーしても追加技能料金が不要になります【別途追加費用】
お支払い方法
※「振込」…来店不要のため お勧めです。
※「現金」「クレジットカード」…キャンパスサポート店頭へご来店の上お支払い頂きます。　
　＝キャンパスサポート営業時間はこちら＝
　明大サポート　営業時間 (meidai-support.com)
　＝中野店の営業について＝
　お支払い受付は 平日 火・木曜日の10:00～15:30のみとなっております。
　WEB対応中心の店舗のため、スタッフ不在の時間がございます。
　お急ぎの場合は、お振込みでのお支払いをご検討いただけますと幸いです。
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※「ローン」…分割手数料がかかります。ご希望の際は、試算表をおつくりいたします。
備考
明大サポートの教習所紹介サービスをどこで知りましたか？
「その他」と回答した方はどこで本サービスを知りましたか？
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