神奈川県言語聴覚士会 賛助会員登録フォーム

**こちらのフォームは「賛助会員専用」となっております。
以下をご記入いただきますと、入会登録ができます。
「入会金・会費の入金」をもって入会手続きが完了します。

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私は、神奈川県言語聴覚士会賛助会員として入会したく、申し込みを致します。
団体は2口以上
個人は1口以上

(確認用)
日本言語聴覚士協会会員の有無
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施設の種類(複数回答可)
*その他を選択された方は、下記をご記入ください
対象領域(複数回答可)
*その他を選択された方は、下記をご記入ください
連絡先
連絡先が自宅の方は必ずご記入ください。
(所属が県外の方もご記入ください)
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*ホームページへの施設名の掲載に関して
 こちらをご確認ください