小6生対象 桜蔭Passport申し込みフォーム[首都圏]

小6生対象 桜蔭Passportの動画配信を希望される方対象のお申し込みフォームです。
2025年度の最終お申し込み受付は12月31日(水)17:00といたします。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

申込種別
※お子さまの実際の学年と異なる学年でのお申し込みは承っておりません。
※「学校における学年が4月から小6生」の方のみお申し込み可能です。
※志望校別特訓 桜蔭コース所属生はお申し込みいただけません。
申込月
※4月・8月は配信いたしません。お力試しの機会として「プレ開成中・桜蔭中入試」をご検討ください。
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの学年
※学校における4月からの学年をご選択ください。
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。
Ｅ-mail
（例）nozomi@nozomi-east.com
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@manabie.com」「@p01.mul-pay.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
→教室案内はこちら
今回の動画配信を何でお知りになりましたか？
今回の動画配信を何でお知りになりましたか？（その他）
その他を選択した方はこちらにご記入ください。
ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
個人情報の取扱いへの同意
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています