受診問い合わせフォーム

本フォームから問い合わせ受付後に、お返事をメールまたは電話にてお伝えします。※返信までに、2〜3日かかる場合があります。こちらから予約日時の確認メールが届いた段階で、予約成立です。問い合わせのメールを送信されただけでは予約とはなりませんのでご注意ください。

*は必須項目です

(1)ご本人様(受診予定者)についての情報をご入力ください
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合に入力ください
性別*
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※ご本人様の場合には入力不要です。

(3)連絡先を入力ください
メールアドレスやお電話番号の誤入力が多くなっております。数日以内に当院より折り返しの連絡がない場合、メールアドレスなどに誤りがある可能性やお使いのパソコン、携帯電話の設定等により、こちらからのメールがブロックされている可能性がありますので、再度お問い合わせください。

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市外局番からご入力ください

(確認用)

(4)ご本人様についての症状についてお聞きします。
相談にお答えするためのものではありません。
ご病状やご相談内容から、必要な治療や心理的サポートについて判断させていただくためのものです。
*医療機関(精神科・心療内科)や相談機関にかかられたことがありますか
できるだけ詳しくお聞かせください。

(5)ご本人様に当てはまるものを選択してください。
*睡眠
*食欲
*便通の状態
*気分・活気
*表情
*集中力
*不可解な行動や、困った言動
*自殺念慮・企図
*暴力や危険な行動

*(6)希望される治療について当てはまるもの全てを選択してください

*希望される通院曜日や時間帯をご選択ください
※可能な曜日をなるべく複数ご選択ください。
※あくまで、ご希望としてお伺いするものであり、ご病状や当院での受け入れ可能な人数などにより、ご要望に添えない場合があります。

入力項目は以上です。ご確認の上、「送信」を押して下さい。
お送りいただいた情報から、当院での受け入れが可能かどうか、数日中にメール(またはお電話)でご連絡させていただきます。 ご予約の意思を、ご返信にて再度確認した段階で、予約成立となります。 メールが配信不能などの場合には、お電話で連絡させていただく場合もございます。

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