受診問い合わせフォーム

本フォームから問い合わせ受付後に、お返事をメールまたは電話にてお伝えします。※返信までに、２～３日かかる場合があります。こちらから予約日時の確認メールが届いた段階で、予約成立です。問い合わせのメールを送信されただけでは予約とはなりませんのでご注意ください。

（１）ご本人様（受診予定者）についての情報をご入力ください
名前（漢字）
名前（フリガナ）
性別
年齢
歳
職業
住所
郵便番号
-




（２）ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合に入力ください
相談者（保護者）氏名（漢字）*
相談者（保護者）氏名（フリガナ）*
性別*
年齢*
歳
職業*
住所
郵便番号
-




（１）で入力した方とのご関係について
※ご本人様の場合には入力不要です。
（３）連絡先を入力ください
メールアドレスやお電話番号の誤入力が多くなっております。数日以内に当院より折り返しの連絡がない場合、メールアドレスなどに誤りがある可能性やお使いのパソコン、携帯電話の設定等により、こちらからのメールがブロックされている可能性がありますので、再度お問い合わせください。
連絡先
-
-
市外局番からご入力ください
メールアドレス
（４）ご本人様についての症状についてお聞きします。
お困りな症状やお悩みは何ですか
ご症状や相談したい内容を具体的にお書きください。
相談にお答えするためのものではありません。
ご病状やご相談内容から、必要な治療や心理的サポートについて判断させていただくためのものです。
医療機関（精神科・心療内科）や相談機関にかかられたことがありますか
通院年数、診断名、これまでの経過、処方薬、入院の有無など
できるだけ詳しくお聞かせください。
（５）ご本人様に当てはまるものを選択してください。
睡眠
食欲
便通の状態
気分・活気
表情
集中力
不可解な行動や、困った言動
不可解な行動や言動について、具体的にご入力ください。
不可解な行動や言動について、具体的にご入力ください。
不可解な行動や言動について、具体的にご入力ください。
不可解な行動や言動について、具体的にご入力ください。
自殺念慮・企図
暴力や危険な行動
暴力や危険な行動について、具体的にご入力ください。
暴力や危険な行動について、具体的にご入力ください。
暴力や危険な行動について、具体的にご入力ください。
暴力や危険な行動について、具体的にご入力ください。
（６）希望される治療について当てはまるもの全てを選択してください
その他を選ばれた方は内容をご入力ください。
初診・再診どちらかの問い合わせとなるか、ご選択ください。
希望される通院曜日や時間帯をご選択ください
※可能な曜日をなるべく複数ご選択ください。
※あくまで、ご希望としてお伺いするものであり、ご病状や当院での受け入れ可能な人数などにより、ご要望に添えない場合があります。
入力項目は以上です。ご確認の上、「送信」を押して下さい。
お送りいただいた情報から、当院での受け入れが可能かどうか、数日中にメール（またはお電話）でご連絡させていただきます。 ご予約の意思を、ご返信にて再度確認した段階で、予約成立となります。 メールが配信不能などの場合には、お電話で連絡させていただく場合もございます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています