本フォームから問い合わせ受付後に、お返事をメールまたは電話にてお伝えします。※返信までに、2~3日かかる場合があります。こちらから予約日時の確認メールが届いた段階で、予約成立です。問い合わせのメールを送信されただけでは予約とはなりませんのでご注意ください。
(1)ご本人様(受診予定者)についての情報をご入力ください
(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合に入力ください
(3)連絡先を入力くださいメールアドレスやお電話番号の誤入力が多くなっております。数日以内に当院より折り返しの連絡がない場合、メールアドレスなどに誤りがある可能性やお使いのパソコン、携帯電話の設定等により、こちらからのメールがブロックされている可能性がありますので、再度お問い合わせください。
(4)ご本人様についての症状についてお聞きします。
(5)ご本人様に当てはまるものを選択してください。
入力項目は以上です。ご確認の上、「送信」を押して下さい。お送りいただいた情報から、当院での受け入れが可能かどうか、数日中にメール(またはお電話)でご連絡させていただきます。 ご予約の意思を、ご返信にて再度確認した段階で、予約成立となります。 メールが配信不能などの場合には、お電話で連絡させていただく場合もございます。