「学習講演会と難病医療講演会」参加申込フォーム〔2024年10月27日（日）開催〕

参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前

参加者のお名前をご記入ください

所属

保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）

メールアドレス

メールアドレスのない方はお電話にてお申し込みください。
大阪難病相談支援センター　０６－６９２６－４５５３
〔月～金（祝日除く）１０：００～１６：３０〕
※オンライン参加の方はこのメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。

連絡先（お電話番号）

患者当事者ですか？

患者当事者

患者の家族

支援者（行政・医療関係含む）

その他

その他の場合、具体的にお書きください。

◎学習講演会〔午前の部〕

◎学習講演会（午前）の参加希望・参加方法について

　※学習講演会はオンライン（ZOOM）参加も可能です。

会場での参加

オンライン（ZOOM）での参加

学習講演会には参加しない

　　☆学習講演会に参加されない方もチェックください。

◎難病医療講演会〔午後の部〕

◎難病医療講演会（午後）の参加希望について

※難病医療講演会は会場での参加および一部オンラインでの参加もございます。

(1)会場参加『地球環境と病気～人新世をパーキンソン病と過ごす～』

(2)会場参加『腸内環境とクローン病・潰瘍性大腸炎のお話』

(3)会場参加『後縦靭帯骨化症・病気の正しい理解と新しい知見』

(3)オンライン（ZOOM）参加『後縦靭帯骨化症・病気の正しい理解と新しい知見』

(4)会場参加『てんかんと精神症状』

難病医療相談会には参加しない

　　☆難病医療講演会に参加されない方もチェックください。

ご回答ありがとうございました。

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