ICUカウンセリングセンター　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　オンライン申込フォーム
ICU Counseling Center Online Intake Form
月曜日から金曜日の9:30-16:30が受付時間です。
Office Hours: Mondays-Fridays, 9:30AM - 4:30PM
カウンセリングセンターのWebサイトもご覧ください。
https://sites.google.com/info.icu.ac.jp/icucounselingcenter-japanese
Please also refer to the ICU Counseling Center Website for more detail.
https://sites.google.com/info.icu.ac.jp/icucounselingcenter-english
混雑情報：
一斉休暇7/24-8/6は閉室となります。夏の間はそれほど予約が殺到しない見通しです。
希望する相談形式・Preferred Mode of Counseling
対面では支障がある方など、ご事情のある方は備考欄にてお知らせください。　
If you wish for other modes of counseling, please notify us via the remarks column.
ICUカウンセリングセンター利用歴
Have You Used Our Counseling Services Previously?
担当カウンセラー名・Your Counselor's Name
ID番号・ID Number
名前
Name(Last Name,First Name)
生年月日・Birth Date
年
月
日
アドバイザー・Advisor
住所・Current Address
郵便番号
-




現在住んでいる国・Country You Currently Live In
連絡先・Phone Number
-
-
メールアドレス・E-mail
ICUから提供されているもの
as provided by ICU
緊急連絡先・Emergency Contact
名前・Name
日本国内で連絡がつくこと
In Japan
緊急連絡先・Emergency Contact
続柄・Relationship
緊急連絡先・Emergency Contact
電話・Phone
日本国内で有効なもの
In Japan
緊急連絡先・Emergency Contact
メール・Email
日本国内で有効なもの。思い当たらない場合は備考欄にてご相談ください。
In Japan
来談経路・Referred By
相談したいこと・Please Breifly Describe the Reason of the Visit
希望言語・Preferred Language
予約希望日時・Your Preferred Appointment Day and Time
カウンセリング開始時間　Time Slots 9:10-,10:00-,10:50-,12:40-,13:30-,14:20-,15:10-,16:00-
Please note that English-speaking counselors are NOT available on Wednesdays.
フォーム送信翌日から2週間先くらいまでの平日で、希望時間をなるべく多く挙げてください。来室可能な日時が多い方が予約が取りやすくなります。
Please specify as much as possible. Preferably till the end of the upcoming two weeks. Please exclude Saturdays and Sundays. The more you provide your available time slots, the easier it is for us to schedule an appointment for you. 
備考欄　Remarks Column
何か特別な配慮が必要な場合はお知らせください
下記の文章をよく読んで、ご了承の上カウンセリングをお申し込みください。
Please read the following announcement carefully. If you agree to the terms please submit the intake form.
個人情報の取扱いへの同意
カウンセリングセンターの利用にあたって
English follows Japanese.

ICUカウンセリングセンターでは、専門のスタッフがICU生の相談に応じています。また、ICU生のことであれば本人以外の方（教職員・家族など）からの相談にも乗っています。

個人情報について
大学の規則等に従い、利用学生に不利益がないように慎重に取り扱います。 ただし、危険が見込まれる場合などは守秘の例外として、カウンセリングセンターの利用状況などを関係者と共有し連携することがあります。

予約の変更について
予約の変更が必要になった場合は、事前にカウンセリングセンター0422-33-3499/ccappt@icu.ac.jpまでお知らせ下さい。

緊急連絡先について
安否確認が必要になった場合など、緊急と判断される場合には緊急連絡先もしくは保証人に連絡することがあります。

電子メールの取り扱いについて
カウンセリングセンターのメールアドレス(icu-counseling@icu.ac.jp)は利用学生と予約等の事務的やり取りをするためのものです。メールでのご相談は基本的に受けていません。アドレスの取り扱いにはご注意ください。

＊分からないことや気になることがある場合は、遠慮なく担当カウンセラーや精神科医にお尋ね下さい。
＊悪天候等により、臨時休講・全館閉館になった場合はカウンセリングセンターも閉室となります。

Welcome to ICU Counseling Center:

We provide psychological and psychiatric services for ICU students. Academic and administrative staff at the university, as well as family members of students, can also consult us about ICU students.

About Our Privacy Policy:
We pay the utmost care to protect your personal information in accordance with the university regulations and professional guidelines.

About Appointments:
When you need to cancel or reschedule your appointment, please contact the Counseling Center via email(ccappt@icu.ac.jp) or phone(0422-33-3499) as soon as possible.

About Emergency Contact:
We will notify your emergency contact or guarantor in cases that require immediate attention, such as when your safety cannot be confirmed.

Email Usage at ICU Counseling Center:
The counseling center uses email only for administrative matters, not for consultation. Please refrain from using the center’s address (icu-counseling@icu.ac.jp) for emergency support or sharing it with those who are not using our services.

If you have any questions or concerns, please ask your counselor or psychiatrist.

When the university cancels classes due to an emergency, such as severe weather, ICU Counseling Center will be closed.
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