NEC製モデム交換希望連絡フォーム

以下にご入力いただきますお客さまの個人情報は、このお問合せにご回答するために利用いたします。また、当社の「個人情報保護方針」および「個人情報の取り扱いについて」に基づき適正に取り扱います。
本登録システムは株式会社フューチャースピリッツのシステム「Form Mailer」を利用しており、送信されたデータは暗号化された通信(SSL)で保護されています。


お名前
例:山田 太郎
お名前(フリガナ)
例:ヤマダ タロウ

ご住所
郵便番号
-





電話番号
-
-
例:03-6***-0***
日中のご連絡先
-
-
例:080-6***-0***

メールアドレス
例:****@***.cts.ne.jp

訪問希望日時
第一希望:
月日
時間
第二希望
月日
時間
第三希望
月日
時間

ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください。
個人情報の取扱いへの同意
ご入力いただきましたお客様の個人情報は、お問い合わせの回答と、個人が識別・特定できないように加工した統計資料の作成に利用いたします。それ以外の目的では使用いたしません。

また、当社の「個人情報の取り扱いについて」(http://www.cts.ne.jp/privacy/manual.html)に基づき適正に取り扱います。

本登録システムは株式会社フューチャースピリッツのシステム「Form Mailer」を利用しており、送信されたデータは暗号化された通信(SSL)で保護されています。