【小学4~6年生対象】 医進コース生と一緒に探究しよう!AL体験会申込フォーム
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AL体験会日時
3月22日(土) 9:00~12:00
名前(児童名)
名前の姓
名前の名
(例:城北 太郎)
ふりがな
名前の姓
名前の名
(例:じょうほく たろう)
小学校名
小学校名
中学校
(例)〇〇市立〇〇小学校
学年
学年
選択してください
4
5
6
来校人数
来校人数
選択してください
1
2
3
4
5
来校方法(予定)
自家用車
公共交通機関
自転車・徒歩
その他
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレス の確認用
緊急連絡先(保護者連絡先)
緊急連絡先(保護者連絡先)の市外局番
-
緊急連絡先(保護者連絡先)の市内局番
-
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本校関係者(教職員・保護者・卒業生・在校生など)
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