★【Freedom Destiny】フリーダムディスティニー会員 受付★

こちらの申し込みフォームは、クレジットカード決済、及びペイパル決済専用のフォームとなります。

必要事項を入力送信後、フリーダムディスティニー事務局が依頼した、ペイパルクレジットカード決済サービス専用のメールが届きますのでお手続きください。
なお、このサービスは、ペイパルを通して安全にクレジットカード決済サービスをご活用頂けるようになっているだけなので、ペイパルに加入せずにクレジットカードをご入力頂くだけでご利用可能です。



コース選択
お申し込みされる方のお名前(代金をお支払いいただく方)
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下記の内容をご確認のうえ、同意のチェックをしてください。
フリーダムディスティニーの提供する内容は、医療行為ではありません。
精神疾患の治療や投薬治療を行われている方に関しては治療の妨げにならないよう十分な配慮が必要と考えますので、ご家族や医療従事者の承諾を必ず得てからご参加くださいようお願いします。ご自身で責任が取れる20歳以上の方を対象としています。
*キャンセルポリシーを必ずご一読ください。
↓ 
https://freedom-destiny.com/cancelpolicy/

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ここから先は、二親等のご家族の分も
お申し込みされる方のみ記載が必要となります。
(20歳以上の方に限ります)
 
二親等のご家族のお名前と生年月日を記入ください。
 
お申し込み者との関係性をチャネリングして情報を拾いますので
ご家族の住所情報も記載しなくて大丈夫です。
 
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追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その1
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その1
上記のご家族の生年月日 その1
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その2
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その2
上記のご家族の生年月日 その2
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その3
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その3
上記のご家族の生年月日 その3
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その4
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その4
上記のご家族の生年月日 その4
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のお名前記入 その5
追加でご家族の方が自分と同様のLOVING施術を受ける場合のフリガナ記入 その5
上記のご家族の生年月日 その5