2027年度入学者対象　「地域みらい留学」奨学生　応募フォーム

一般財団法人地域・教育魅力化プラットフォームは、高校生活を通じて、"やりたいこと"と"自分らしさ"を見つけるため、これまでとは違う環境へ「越境する」と自分自身で決意した人材を求めます。
応募締切は、2026年9月30日（水）23:59です。

1次審査発表は、2026年10月14日（水）にメールにてご連絡します。
2次審査のオンライン面接は、2026年10月17日（土）・10月18日（日）に実施しますので、ご予定の確保をお願い致します。大変恐縮ですが、面接時間は応募者の方が指定することはできませんのでご了承ください。

大変恐れ入りますが、電話でのお問い合わせはお受けしておりません。

A_1.名前（生徒）
A_2.名前ふりがな（生徒）
A_3.生年月日（生徒）
年
月
日
A_4.名前（保護者・申込人）
A_5.名前ふりがな（保護者）
A_6.住所





A_7.電話番号
A_8.メールアドレス
※選考結果をお送りするアドレスです。確実に受信できるアドレスをご入力ください。
　また、奨学金事務局からのメール（schlorship@c-platform.or.jp）を受信できるよう設定をお願いします。
A_9.家族構成
・本人は入力不要です。
・あなたの生計を維持している方、及び、生計を一にしている方全てを記入してください(父母、祖父母、兄弟姉妹等)。
【例】
・続柄/年齢/世帯主本人・世帯主と同居・世帯主と別居/職業/勤務先・学校名
・父/47歳/世帯主本人/団体職員/公益財団法人○○
・母/45歳/同居/会社員/○○株式会社
・兄/19歳/別居/学生/〇〇大学
・妹/8歳/同居/学生/○○小学校
A_10.住民票の写し（pdf.jpeg/jpg）
住民票の写し（3カ月以内に発行）のファイルをアップロードしてください。

　※生徒さんご本人と同居されている、親権者にあたる方の住民票を、世帯の構成がわかる形で

　　取得してください。

　※別居されているご家族の住民票取得は不要です。
　※住民票が複数枚ある場合は、1つのファイルにまとめてアップロードしてください。
A_11.2025年分の家族の収入
課税証明書の総所得金額（控除前の金額）を記入ください。
収入がある方が2人以上いる場合は合計額を記入ください。
円
A_12.2025年分の家族の収入額がわかる書類（pdf.jpeg/jpg）
以下のいずれか
　1.所得証明書
　2.市県民税（所得・課税）証明書 （収入金額または所得金額が明記されているもの。課税額のみは不可）
　3.住民税非課税証明書
自営業の場合は、上記に加え、確定申告書の写しをご提出ください。

※収入がある方が2人以上いる場合、2人分の書類を1つのファイルにまとめてアップロードしてください。
A_13.希望する選考枠を選択してください。
A_14.現時点で志望を検討している高校名
複数校検討しているようでしたら、複数校について記入ください。特にない場合は特になしと記入ください。
B.あなたの「やってみたいこと」や「思い」について（※いずれか1つを選択）

地域みらい留学への思いや、あなたのこれまでの経験について教えてください。以下の【質問B.1】【質問B.2】【質問B.3】の中から、あなたが一番書きやすいと感じるものを「1つだけ」選んで、自由に記入してください。
※複数の質問に答える必要はありません。どれを選んでも選考に有利・不利はありませんので、あなたらしさが一番伝わるものを選んでください。
B_1.なぜ地域みらい留学をしたいのかを記載してください。
・留学しようと思った経緯
・留学によって挑戦したいこと・成長したいこと
など、生徒さんご自身の言葉で自由に表現してください。
（最大800字）

B_2.あなたがこれまでにおこなった「冒険」を教えてください。なお、冒険の規模の大小は問いませんので、印象に残っているあなたなりの冒険談を自由に書いてください。
・なぜ、その冒険をしようと思ったのか
・そこで何があって、何を感じたか
・その冒険を通して、どんな収穫（発見や反省、変化、成長など）があったのか
にも、触れてください。
※ここでいう「冒険」とは、「行ったことがないところに行ってみた」「やったことがないことをやってみた」といった、自分でおこなった未知への挑戦のことです。
（最大800字）
B_3.高校時代に、日本全国どこでも何カ所でも自由に行ける１年間を手に入れたとしたら、あなたはどんな1年間にしたいですか。
どんなところに行ってどんなことをしてみたいか、自由に、いくつでも、あなたのやってみたいこと、してみたい冒険や挑戦を、好きなように書いてください。
（最大800字）
B_4.奨学金の支給を希望する理由を入力してください。
B_5.（アンケート）地域みらい留学への意欲が高まった（または大きく変化した）きっかけや体験があれば教えてください。 （記入例：高校進学フェスやオープンスクールで出会った人との会話で行きたいと感じた）
※アンケートは審査には一切影響しません。
C_1.（アンケート）奨学金オンライン説明会に参加しましたか。
※アンケートは審査には一切影響しません。
C_2.（アンケート）地域みらい留学奨学金の存在を、どのように知りましたか？（複数選択可）
※アンケートは審査には一切影響しません。
C_2.で「その他」を選んだ方は自由にお書きください。
C_3.（アンケート）奨学金がなかった場合、どのように資金面の問題を解消しますか？（複数選択可）
※アンケートは審査には一切影響しません。
C-3.で「その他」を選択した方は自由にお書きください。
C_4.（アンケート）奨学金がなかった場合、毎月の費用（寮費、生活費など）としていくらまでなら許容できますか？
※アンケートは審査には一切影響しません。
C_5.（アンケート）選考の結果、奨学生に採用されなかった場合、地域みらい留学事務局からのサポートがあれば受けたいですか？
※アンケートは審査には一切影響しません。