CHAMPI CHAMPI 完全遠隔ワーク専用お申し込みフォーム

こちらは太田裕剛による完全遠隔ワーク専用お申し込みフォームです。
ご本人からのご依頼と、ご本人からみて第２親等までのご家族への代理申請（相手の許可なしでOK）のみお受けしております。
代理申請の場合、お受けになる方の個人情報でお一人様１通のフォーム送信が必要となります。
１つのワークにつき１回ずつのお申し込みをお願いいたします。
複数のワークの合計金額を一括でご入金される方は、備考欄にその旨をご記入ください。

できる限り料金を抑えてワークをご提供するために、事務手続きを簡潔化させていただきております。 そのため基本的にご入金確認のメールは差し上げておりませんことをご了承くださいませ。
完全遠隔ワークでは、高次元意識をフルに活用した施術を行っています。
事前にお手続きが完了していさえすれば、確実にワークを受け取っていただけますので、どうぞご安心ください。

＊ワークによっては、ご提供はしていても、ホームページのご案内がまだ未完成のものもございます。 

お申込者のお名前
ワークをお受けになる方のお名前
ワークをお受けになる方の生年月日
年
月
日
ワークをお受けになる方の性別
お申込者のご住所
郵便番号
-




ワークをお受けになる方のご住所（異なる場合にのみ記載）
郵便番号
-




お申込者のメールアドレス
フォーム送信後、admin@form-mailer.jpより自動返信メールが送られてまいります。 メールを確実に受信できるよう、このアドレスと、当方からの送信アドレスhello@champichampi.comが受信可能のなっていることを必ずご確認ください。
携帯アドレスをご記入される場合、自動返信メールが届かない可能性が高いため、PC用の別アドレスを取得してからお申し込みいただくことを推奨しております。
迷惑メールフォルダに振り分けられてしまうケースもありますので、返信メールがもし届かない場合にはご確認をお願いいたします。
＊こちらに記載されたアドレス宛に、自動返信メール及び当方からの返信メールは送られますので、正確に記入してください。
お申込者の緊急連絡先
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ご希望のワーク
複数のワークをお申し込みしたい場合は、１つのワークにつき１回ずつのお申し込みをお願いいたします。


ワークご希望日
本日から４週間以内のお日にち（＊その前日15:00までに入金を完了している必要があります）を１つのみご記入ください。 もしそのお時間までに入金がない場合は自動的にキャンセルになりますのでご注意ください。
（例：３月１４日）
ご希望のワーク開始時刻
０時から２４時までのお好きな開始時刻を、２４時間表記でご記入ください。
（例：午後３時は１５時、午後８時は２０時など）
時刻指定がない場合や無記入の場合は、ご入金翌日午前９時に施術開始となります。
ご提供範囲について
この有料ワークのご提供は完全遠隔でのエネルギーワークのみになります。
ワーク開始と終了のご連絡、ワークに関する個別のご質問・ご相談へのご対応、及びワーク後の変化に関するご説明・ご回答は料金に含まれておりません。
何らかのサポートが必要な場合には、別途コンサルテーションをお申し込みください。
ワークのキャンセル・ご返金について
こちらのワークはご入金後のキャンセル・ご返金には応じかねます。
またお受け取りいただきましたワークのキャンセルもできません。
あらかじめご了承の上お申し込みくださいませ。
個人情報取り扱いへの同意
プライバシーポリシーはこちらをご覧ください。
当方の利用案内への同意
このフォームのご送信を持ちまして、CHAMPI CHAMPI ホームページ内にありますご利用案内の文章すべてに目を通し、その内容にご同意してくださったものとみなさせていただきます。
備考欄
ご返信はできませんが、何かメッセージがございましたらこちらにご記載ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています