「ふくしまミライchat」パネルディスカッション
〜ふくしまの環境と未来を「おいしい！」から考える〜
お申し込みフォーム
【パネルディスカッション詳細】
●パネルディスカッション ふくしまの環境と未来を「おいしい！」から考える
●定員／定員190名まで。お申し込みは先着順になります。
※定員に達し次第、予告なく入力ができなくなりますのでご了承ください。
●時間／13:00〜14:00
●会場／福島県環境創造センター交流棟「コミュタン福島」（ホール）

お申し込みいただく際は、必ずページ下のプライバシーポリシーをご確認ください。

※申し込み者本人と、同行者2名までお申し込み可能なフォームとなっております。
同行者が3名以上にてお申し込みの場合は、再度お申し込みのほどよろしくお願いします。
申し込み者の氏名
例：福島　太郎
申し込み者の氏名(ふりがな)
例：ふくしま　たろう
申し込み者の年代
申し込み者の区分
申し込み者のお住まいの市町村
申し込み者のメールアドレス
参加者人数
お申し込み者、同行者の合計人数をお選びください。
同行者の年代 (参加者人数2名の場合)
同行者の区分 (参加者人数2名の場合)
同行者①の年代 (参加者人数3名の場合)
同行者①の区分 (参加者人数3名の場合)
同行者②の年代 (参加者人数3名の場合)
同行者②の区分 (参加者人数3名の場合)
本イベントは何を見て知りましたか？
本イベントは何を見て知りましたか？にて「その他」を選択いただいた方向け 自由記入欄
試食会のご案内（参加者特典）
パネルディスカッション終了後、別室にて試食会を実施します。

【試食会の詳細】
福島県産のりんご・もものジュースを味わってみよう！
福島の豊かな自然が育んだ農産物等を試食・ 試飲して、環境と未来への関心を高めよう！
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●福島県産 りんご 福島市「八木沼果樹園」
●景井さんのもものジュース
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混雑緩和のため３回に分けて実施するので、参加を希望する時間をお選びください。
※先着順
※試食の時間については、希望の時間を第３希望までお選びください。
実際の試食時間については、後日申し込み結果通知を事務局からご連絡いたします。
下記の事務局のメールアドレスからご連絡いたします。
メールの受信許可/拒否設定をされている場合は、下記のドメインからのメールを受け取れるよう設定をお願いします。
@fukushima-env-symposium.org

※お申込みから５日以上経過しても連絡がない場合は、恐れ入りますが事務局までお問い合わせください。
【試食会を希望するかた向け】試食会の時間の選択
※第1希望〜第3希望は、それぞれ異なる時間帯を選択してください。
同じ時間帯を重複して選択しないようお願いいたします。
試食会の時間の選択＜第1希望＞
試食会の時間の選択＜第2希望＞
試食会の時間の選択＜第3希望＞
事前に質問などがございましたらご自由に入力ください
（質問の例）
小山さんに福島県の農産物の課題と今後の展望を聞きたい
直川さんに県外から見た福島県について聞きたい　　等
プライバシーポリシー
【個人情報の取扱いについて】

「ふくしまミライchat」運営事務局（以下「事務局」といいます。）は、本イベントの参加申込に際して取得する個人情報について、個人情報の保護に関する法律その他の関係法令および関連するガイドライン等を遵守し、適切に取り扱います。

1．個人情報の安全管理
事務局は、取得した個人情報について、漏えい、滅失、き損、不正アクセス等を防止するため、必要かつ適切な安全管理措置を講じます。

2．取得する個人情報
事務局は、本イベントの参加申込にあたり、以下の情報を取得します。
氏名、ふりがな、お住まいの市町村、メールアドレス、その他申込フォームに入力いただいた情報

3．個人情報の利用目的
取得した個人情報は、以下の目的の範囲内で利用します。
　1. 「ふくしまミライchat」パネルディスカッションの参加申込受付および参加者管理
　2. 申込内容の確認、開催案内、変更・中止等、本イベントに関する連絡
　3. 本イベントの運営および参加状況の把握
　4. 個人を特定できない形に加工した統計資料、実施報告資料等の作成
　5. その他、本イベントの円滑な運営に必要な対応
　上記の利用目的を超えて個人情報を利用する場合は、法令に定める場合を除き、あらかじめ本人の同意を得るものとします。

4．個人情報の第三者提供
事務局は、法令に基づく場合を除き、本人の同意なく個人情報を第三者に提供することはありません。

5．個人情報の取扱いの委託
本イベントの運営に必要な範囲において、個人情報の取扱いの全部または一部を業務委託先に委託する場合があります。
その場合、事務局は委託先を適切に選定するとともに、個人情報が適切に管理されるよう必要かつ適切な監督を行います。

6．個人情報の開示・訂正・削除等
本人から、取得した個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止等の申し出があった場合は、法令に基づき適切に対応します。

7．個人情報の保管および廃棄
取得した個人情報は、本イベントの運営および必要な事務処理が終了した後、法令その他の定めにより保管が必要な場合を除き、適切な方法により消去または廃棄します。

8．プライバシーポリシーの見直し
事務局は、法令の改正や運営上の必要性等に応じて、本プライバシーポリシーの内容を見直し、必要に応じて変更する場合があります。

9．お問い合わせ先
お問い合わせは、下記までお願いいたします。

第10回福島県環境創造シンポジウム「ふくしまミライchat」運営事務局
TEL：024-932-2232
受付時間：平日10:00～17:00

主催：福島県環境創造センター