【Blue door】英語学童 入会のお申込み
・英語学童入会お申込みの方は、以下の項目にご入力をお願いします。
・お支払いは受付にてクレジットカードとなります。（Visa、Master、JCB、AMEX、Diners Club、Discover）
※受付にてお申込み用紙からのお手続きも可能ですが、Web申込みよりもお時間を頂く可能性がございます。
（その場合は、ご入会に来られる日時をinfo@blue-door.jpにてお知らせください。）

▼週2コースの選択可能曜日
鳥屋野校
【月曜 ×】 【火曜 △】【水曜 △】【木曜 ×】 【金曜 ×】

上所校
【月曜 ◯】 【火曜 ◯】【水曜 ◯】【木曜 ◯】 【金曜 ◯】
校舎
【鳥屋野校】ご希望のコース
※週5コース キャンセル待ちを選択された方は、空きが出た際にすぐにご連絡いたします。
【上所校】ご希望のコース
※週5コース キャンセル待ちを選択された方は、空きが出た際にすぐにご連絡いたします。
【鳥屋野校】第一希望曜日（週2コースのみ）
※上記「選択可能曜日」をご確認の上、曜日をご入力ください。
※第一、第二希望それぞれ曜日を２つずつご記入ください。
※但し先着順の為お申込みいただいた曜日がご案内出来ない場合、後ほどメールにてご連絡差し上げます。
【上所校】第一希望曜日（週2コースのみ）
※上記「選択可能曜日」をご確認の上、曜日をご入力ください。
※第一、第二希望それぞれ曜日を２つずつご記入ください。
※但し先着順の為お申込みいただいた曜日がご案内出来ない場合、後ほどメールにてご連絡差し上げます。
【鳥屋野校】第二希望曜日（週2コースのみ）
※第一、第二希望それぞれ曜日を２つずつご記入ください。
【上所校】第二希望曜日（週2コースのみ）
※第一、第二希望それぞれ曜日を２つずつご記入ください。
保護者さま お名前
保護者さま フリガナ
お子さま お名前
お子さま フリガナ
お子さま 生年月日
年
月
日
お子さま 性別
通われる小学校
アレルギー
※有を選択された方は、申し訳ございませんがおやつのご用意をお願いしています。
アレルギーの内容
ご住所





【鳥屋野校】ご入会手続き　来校日
※火、水、木、金曜のみでお願いします。
※本お申込みから1ヶ月以内にお越しください。
【上所校】ご入会手続き　来校日
※火、水、木、金曜のみでお願いします。
※本お申込みから1ヶ月以内にお越しください。
【鳥屋野校】ご入会手続き　来校時間
【上所校】ご入会手続き　来校時間
メールアドレス
連絡先電話番号①
連絡先①の方の氏名
連絡先①方の本人との続柄
連絡先電話番号②
連絡先②の方の氏名
連絡先②の方の本人との続柄
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