【G-pit】タイSRSご予約フォーム

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ローマ字でご入力ください。
まだお持ちでない方も必須です。
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タイで使用可能な番号をご入力ください。

(確認用)
ご自身との関係とお名前もご記入ください。

例)161cm/54kg
*FTMの方は胸の情報を教えてください
大体で構いません。
大体で構いません。
内摘のみの場合は不要です。
現地で術式が変わった場合は、追加料金が発生します。
写真での診察も可能です。
正面・両サイドの写真を添付してください。
*ご希望手術(複数選択可)
24時間付添いVIPプランの様子は、こちらからご覧いただけます。
http://ameblo.jp/kentogate/entry-11979119642.html
出国の翌々日に手術となります。
幅を持ってご予約ください。最短で予約致します。
「新千歳空港」「羽田空港」は渡航便が少ないので、ご希望のお日にちで手配できない可能性がございます。

以下、該当する欄は手術に関係がある場合がございます。
具体的にご記入をお願い致します。
*アレルギーや持病はありますか?
*現在服用しているお薬はありますか?
*過去にオペを経験された事はありますか?
*英文の推薦状(GID診断書)は取得されていますか?
英文の推薦状はパスポート名と同じ名前で取得してください。
取得予定の方も「はい」をチェックしてください。
子宮卵巣に病気はありますか?(FTMのみ)
万が一異常があった場合、手術ができなくなる可能性がございます。
事前の検査をお勧めします。

同行者様がいらっしゃる場合は、お知らせください。
まだお持ちでない方も必須です。
タイでご使用可能な番号をご記入ください。
例)出国から帰国まで全日同行 
例)退院日入国から帰国 まで(帰国便同便)
例)○月○日出国から○月○日帰国