新春プレミアム２０２５申し込みフォーム
このフォームは1月13日に開催される古市佳央新春プレミアム２０２５の申し込みフォームです。
商品名
価格（税込）
新春プレミアム２０２５会場参加【SS席】
一般参加
クルー参加（スタッフ）
5,500円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
新春プレミアム２０２５会場参加【S席】
一般参加
クルー参加（スタッフ）
4,500円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
新春プレミアム２０２５会場参加【A席】
一般参加
クルー参加（スタッフ）
3,500円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
【協賛】新春プレミアム２０２５協賛
広告掲載（１区分）
チラシ封入（１点）
5,000円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
【学生】新春プレミアム２０２５会場参加【SS席】
一般参加
クルー参加（スタッフ）
2,500円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
【学生】新春プレミアム２０２５会場参加【S席】
一般参加
クルー参加（スタッフ）
1,500円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
【学生】新春プレミアム２０２５会場参加【A席】
一般参加
クルー参加（スタッフ）
500円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
新春プレミアム２０２５ 後日視聴
2,000円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
商品合計
円
お支払い方法
選択してください
銀行振込
PayPalでお支払い
指定なし
合計
円（税込）
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
お住まいの都道府県
お住まいの都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
何でこのイベントを知りましたか？
複数回答可能です
古市佳央から
古市さとみから
阿部よしつぐ氏から
藤本ゲン氏から
大山峻護氏から
鈴木七沖氏から
岡崎かつひろ氏から
桜華純子氏から
YOU氏から
三好直人氏から
河上恵美氏から
スタッフ（クルー）から
SNSから知った
その他
スタッフやその他を選んだ方はどなたからのお誘いですか？
スタッフやその他を選んだ方はどなたからのお誘いですか？
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる