初回登録問診票

南町田こどもクリニック

名前
メールアドレス
性別
生年月日
年 月 日
住所

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連絡先
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〇発育について（母子手帳の記録をご参照ください）

１．お生まれの週数（〇〇週△日）
２．分娩状況
３．お生まれの体重（〇〇ｇ）
４．妊娠中、出生時の異常
４で「あり」のかたは具体的にお書きください
５．健診での異常
５で「あり」のかたは具体的にお書きください

〇ご家族について

６．ご家族に下記の患者様はいらっしゃいますか。
気管支ぜんそく
アレルギー
けいれん
その他

〇今までにかかられた病気について（ご本人）

７．下記の病気になったことがありますか。
はしか
風しん
みずぼうそう（水痘）
おたふくかぜ
けいれん
「けいれん」で「あり」のかたは具体的にお書きください
（〇才　熱性けいれん・無熱性けいれん　〇回）
気管支ぜんそく
突発性発疹
その他

〇アレルギーについて

８．食べ物のアレルギー
８で「あり」のかたは具体的にお書きください
具体的な食べ物
９．薬のアレルギー
９で「あり」のかたは具体的にお書きください
具体的な薬

〇予防接種について

10．受けたことのある予防接種の回数をお書きください。
ヒブ
肺炎球菌
四種混合
二種混合
ＢＣＧ
Ｂ型肝炎
ロタリックス
ロタテック
ＭＲ（はしか・風しん）
みずぼうそう（水痘）
日本脳炎
おたふく
その他

●医療費明細書の発行について

医療費明細書の発行を
初回登録問診票を送信されたら、今回の診察用の問診票を送信ください。
今回の診察用の問診票は、予約サイトの「問診票」から飛ぶことができます。

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