故障・修理依頼フォーム

*は必須項目です

ーお客様情報ー
※全角で入力してください
※全角カタカナで入力してください
※業務でご使用の場合
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※全角で入力してください
- -
- -

(確認用)
※半角英数字

ー修理品情報ー
※全角で入力してください
※全角で入力してください
※半角で入力してください
※半角で入力してください  (例)2015/4/1
●保証書
※保証書がある場合は必ずレシート等販売日が確認できるもの(コピー)を添付の上、同梱してください。(販売日が確認できない場合は保証対象外となります。ご了承ください。)
※わかる範囲で結構ですので、詳しくご記入下さい。(500字以内)
(500字以内)

確認画面で内容をご確認の上、「送信する」を押していただくと自動返信メールがお客様に送付されます。
 
自動返信メールが送られてこない場合、下記の理由のため、送信できていない可能性がありますので、もう一度ご確認をお願い致します。
 
●入力されたメールアドレスに誤りがある場合。
●迷惑メール対策の設定をされている場合。
→ お手数ですがドメイン拒否解除をしていただき、設定の変更をお願いいたします。ドメイン指定受信を設定されている方は、次のドメインを指定してください。
【@fujiwarasangyo.co.jp】

 
上記をご確認いただいてもメールが届かない場合には、
repair-info@fujiwarasangyo.co.jp 宛てにご連絡下さい。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています