修理のご依頼

こちらは修理見積依頼のお申込みフォームです。
商品情報（仕様）及びご意見つきましては、「商品に関するお問い合わせ（一般）」へお願いいたします。
営業を目的としたお問い合わせはご遠慮願います。当フォームからのセールス・勧誘は固くお断りいたします。

ーお客様情報ー

名前

※全角で入力してください

フリガナ

※全角カタカナで入力してください

会社名

※業務でご使用の場合

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

※全角で入力してください

連絡用電話番号

FAX番号

メールアドレス

※半角英数字

ー修理品情報ー

●ブランド

※全角で入力してください

●商品名

※全角で入力してください

●規格

※半角で入力してください

●購入日

※半角で入力してください (例)2015/4/1

●保証書

有

無

※保証書がある場合は必ずレシート等販売日が確認できるもの（コピー）を添付の上、同梱してください。（販売日が確認できない場合は保証対象外となります。ご了承ください。）

不具合内容(詳細)

※わかる範囲で結構ですので、症状が出た際の状況を詳しくご記入下さい。（500字以内）

その他（ご購入店名、ご要望等）

（500字以内）

商品画像・動画の添付

状態を確認しますので、可能な限りご添付ください

確認画面で内容をご確認の上、「送信する」を押していただくと自動返信メールがお客様に送付されます。

自動返信メールが送られてこない場合、下記の理由のため、送信できていない可能性がありますので、もう一度ご確認をお願い致します。

●入力されたメールアドレスに誤りがある場合。
●迷惑メール対策の設定をされている場合。
→ お手数ですがドメイン拒否解除をしていただき、設定の変更をお願いいたします。ドメイン指定受信を設定されている方は、次のドメインを指定してください。
【@fujiwarasangyo.co.jp】

お客様の端末に保存されている
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