災害支援活動報告書(活動後)

宮城県助産師会会員様
 
災害支援活動に関する御礼と活動報告書(事後)の提出について(依頼)
 
時下、益々ご清祥のこととお喜び申し上げます。
本会の運営につきましては、平素よりご支援頂き、厚くお礼申しあげます。この度、被災地の支援活動にご協力いただき、誠にありがとうございます。
被災された方々が日常を取り戻すには大変長い時間がかかります。今後ともご支援ご協力くださいますようお願い申しあげます。
つきましては、今後の支援を検討するために皆様の活動状況を把握させていただきたく、報告をお願いいたします。
 
     宮城県助産師会 災害対策委員長(代表理事)塩野悦子


活動者氏名
フリガナ
メールアドレス
活動開始日
活動終了日
活動時間(○○時〜○○時まで)
移動手段
その他の移動手段を入力してください
片道の移動時間(〇時間〇分)
活動地域
その他の地域地区名
活動地域の詳細 どこで活動したか(避難場所・被災者自宅等・その他)
支援対象者
妊婦
褥婦
新生児
乳児
幼児
支援対象者
思春期
更年期
選択肢にない支援者や支援人数は入力してください
支援活動の概要(例 健康相談・沐浴・母乳ケア等)
対象者ごとの具体的な支援活動の内容(例 産後3か月の母のハンドマッサージと傾聴等)
良かった点
改善が必要な点
今後の課題
自由記載(支援の際、あると便利なもの 注意すべき点などありましたら、記入をお願いいします)