この度は、市民公開講座 – 補聴器でもききとりにくい方–にお申し込みいただきありがとうございます。
大変恐縮ですが、本講座は好評につき、申込人数に達しましたため、お申し込みを締め切りました。
 以下のフォームからキャンセル待ちのお申し込みができますので、よろしければご登録ください。ご案内ができる場合には5/15(木)までに改めてご登録のメールアドレスにご連絡を差し上げます。

ご不明点などございましたら apac-japan-info@cochlear.com までご連絡いただけますと幸いです。
今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

お問い合わせ先：株式会社日本コクレア イベント事務局　apac-japan-info@cochlear.com

お名前
お名前 フリガナ
全角カタカナ
メールアドレス
連絡先電話番号
-
-
郵便番号
-（ハイフン）なし　例：1130033
ご住所
情報はどなたのためですか
代表者さま以外の参加者さまについて、以下にご記入ください。
参加者（2人目）のお名前
参加者（3人目）のお名前
参加者（4人目）のお名前
きこえでお悩みの方について
お差支えなければご記入ください。
ご年齢を以下からお選びください
現在のきこえについて
その他の場合、ご記入ください。
装用について
きこえについてご質問等ございましたら、ご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
※ご記入いただきました個人情報は、個人情報保護ならびに法令順守の観点から厳重に管理いたします。今後のイベント等、人工聴覚器に関する情報提供をさせていただくことがございます。ご理解の程よろしくお願いいたします。
コクレアの全社的なプライバシー方針
お客様がコクレアと取引する際に、弊社のウェブサイトやアプリ、製品、サービス、または通信を通じてやり取りする場合、弊社はお客様の個人情報を収集して使用することがあります。弊社は、弊社が収集する個人情報の種類、弊社による個人情報の用法、弊社が個人情報を共有する相手や個人情報を保護するために尽くす努力、お客様が個人情報にアクセスするおよび/または個人情報を訂正する方法、また問題または懸念が生じた場合における弊社への問合せ方法についてお客様にご理解頂きたいと考えています。ご入力いただいた個人情報は、個人情報取扱基本方針に則り、使用致します。
詳細は、以下のリンクページをご確認ください。
https://www.cochlear.com/corporate/privacy/ja