講演会「ひきこもりについて考える」参加申込

講演会「ひきこもりについて考える」の申込フォームです。
第1部、第2部で対象の方が異なります。

参加される内容
第1部、第2部で対象者が異なりますのでご注意ください。
第1部：ひきこもりに関心のある方どなたでも
第2部：支援者（区内社会福祉法人、支援機関等）
支援者の方は第1部、第2部どちらもご参加いただければと思います。
お名前（ニックネーム可）
当日、受付の際にお伺いします。
ご所属（第2部に参加される支援者の方は必ずご記入ください）
電話番号
基本的にご連絡することはございません。
万が一、開催中止等があった場合に連絡させていただきます。
生年月日
年
月
日
メールアドレス
メールアドレスをご入力いただいた場合には、申し込み完了のメールをさせていただきます。
後日の限定配信を希望の場合は、必ず入力してください。
性別
居住地について選択してください
住所





お立場について、当てはまる項目を選択してください
当日参加される方のお立場を教えてください。
ひきこもりについて、どのようなことに興味関心がありますか？
例えば…
「家族がひきこもっていてどうしたらいいかわからない」「ひきこもりを抱える家族の居場所がほしい」「近所にひきこもりの気になる方がいる…」など、どんなことでも構いませんのでご記入ください。
★限定配信（YouTube）の希望について
後日、YouTubeにて講演会の様子を限定配信いたします。（第1部のみ）
希望される方には、後日メールにてURLをお送りします。
★ご希望の方は必ずメールアドレス入力してください。（上部に回答欄あり）