静岡県自動車学校 沼津校 web申込フォーム

以下の事項をお読みいただき、特に該当する事項がない方は申込フォームへの入力をお願いします。
なお、1つでも該当する事項があると思われる方は事前に当校フリーコール(0120-304-454)までご相談ください。
・過去5年以内において病気(病気の治療に伴う症状を含みます)を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。
・過去5年以内において、病気を原因として、体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
・過去5年以内において、十分な睡眠時間をとっているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
・過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。/病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
・病気を原因として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
・過去に無免許運転や取消処分などの行政処分(免許停止処分未満は除く)を受けた方や現在行政処分中の方、または行政処分を受ける可能性のある方。
・その他身体障害など運転免許取得に関し不安がある方。


名前
フリガナ
性別
生年月日
住所

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職業
お勤め先又は学校名
希望する教習の種類
教習(取得)を希望される免許の種別
現在お持ちの免許の有無
お持ちの免許の種類(普通車を運転できる免許)
お持ちの免許の種類(二輪車を運転できる免許)
お持ちの免許の種類(上記以外を運転できる免許)
お持ちの免許の種類(二種免許)
医療資格の有無
ご希望の入校日
お申込み日から1週間以上先に設定してください。また、こちらへ入力いただいた日付での入校を確約するものではありません。あらためてご相談の上ご入校日を決定します。
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