お申し込みフォーム(正規版)

※お申込みの前にご確認いただきたいこと。
当クラブは、お預かり型の放課後デイサービスではなく、発達支援・学習支援の専門的なトレーニングの提供をレッスン制で行います。定員3名の少人数クラスでのレッスンのため、レッスンが終わると、次のクラスに入れ替えを行います。送迎サービスは行っておりませんので、お時間に必ずお出迎え頂く必要があります。その点を、あらかじめご了承の上、お申し込みください。
(小学上学年以上のお子様では、必ずしも送迎の必要はありませんが、道中の安全につきましては保護者様の責任でお願いいたします)



(1)お子様についての情報をご入力ください


氏名(漢字)
氏名(フリガナ)
性別
年齢
学年など
住所
-





(2)保護者さまについてご入力ください


保護者氏名(漢字)
保護者氏名(フリガナ)
性別
年齢
続柄
住所
-




お子様と住所が異なる場合、ご入力ください。

(3)連絡先を入力ください


日中連絡先
-
-
その他連絡先
-
-
メールアドレス
★PCからのメールが受信できるよう設定をお願いします。

(4)下記の問いにお答えください。


お困りの症状や改善したい点など
詳しくご入力ください
医療機関(精神科・心療内科)や相談機関にかかられたことがありますか
通院年数、診断名、これまでの経過、処方薬、入院の有無など
できるだけ詳しくお聞かせください。
これまで市などの療育を利用されたことはありますか。
学校で支援学級を利用したり、支援学校に通われたことはありますか
これまでに、他の児童発達支援や放課後デイサービスを利用されたことがありますか。もしくは、現在利用されていますか。
施設名や利用期間をご記入ください
療育手帳や精神障がい者福祉手帳などを、すでにお持ちですか。
お持ちの場合は、手帳の種類と等級をご記入ください。

(5)お子様の発達状況について伺います。


1.生まれたときの体重をお答えください
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2.ごきょうだいはいますか?
いらっしゃる場合、何人きょうだいの何番目かをお答えください。
3.お子様を妊娠されていた頃の、お母様の状態はどうでしたか。
4.分娩時の状態で当てはまるものをお選びください(複数チェック可)
5.産後、お母様が不安定になったり落ち込むことはなかったですか。
6.発育の状態について、できるようになって、およその時期をお答えください(不明の場合は、空欄で結構です)
それ以外で、印象に残っていることがあればご入力ください。
※いつ頃、こんなことができるようになった等
7.1-2歳のころ、育てにくい点やお困りの点は何かありましたか。
8.言葉は早い方でしたか、遅い方でしたか。
9.3歳児検診で何か指摘を受けたことはありますか。
※なければ無記入で結構です。
10.文字をいつごろから、読み書きするようになりましたか。
11.保育所や託児所を利用したことはありますか。
11-2.「ある」とお答えになられた場合は、いつごろからどれくらいの頻度で、どのくらいの時間利用されていたか、お答えください。

(6)幼い頃、および最近の状態について、お答えください。


1.お子様の様子に当てはまるものを選択してください。
2.乱雑で、整理整頓が苦手である。
3.気が散りやすく、よくよそ見をしたり、忘れ物やミスが多い。
4.飽きっぽく、計画的に物事をすることが苦手である。
5.あまり考えずに危険なことをしてしまう。
6.したいと思うと我慢できず、気まぐれや思いつきで行動する。
7.人見知りが激しく、人の輪に入っていくのが苦手である。
8.話をするとき、あまり目をあわせない。
9.表情や感情の表現が乏しい。
10.自分から積極的に対人関係を持とうとしない。
11.冗談や皮肉をまじめに受け取ってしまうところがある。
12.相手の気持ちを読み取るのが苦手で、会話がかみ合わない。
13.一方的にしゃべったり、場違いな発言や行動をする。
14.人が何を言おうとしているのか、咄嗟に理解できないことがある。
15.いつも通りのやり方や決まり、こまかいところにこだわる。
16.家では話をするのに、人前でしゃべらない。
17.意味もなく同じ行動を繰り返したり、奇妙な仕草をすることがある。
18.思い通りにならないと、癇癪(かんしゃく)をおこしたり混乱する。
19.自分の興味あることには、知識が豊富で集中するが、それ以外のことには無関心である。
20.白昼夢を見たり、空想的な世界に没頭する。
21.物音や体にふれられること、味、匂いに敏感である。
22.チック(突然体の一部動かしたり、声を出したりすること)がある。
23.体の動きがぎこちなく、ダンスやスポーツが苦手である。
24.発音が不明瞭だったり、吃音が出たりする。
25.お子様の状態について当てはまるものをご選択ください。
26.お子様の状態について当てはまるものをご選択ください。

(7)学習面での質問です。幼児の方は質問を飛ばしてください。


1.漢字を読むのは普通にできるのに、書くことが苦手である。
2.喋るのは普通にできるのに、文章を読んだり理解するが苦手である。
3.読み書きに比べて、計算が苦手である。
4.特に苦手とすることをお書きください。また逆に、得意なことや興味をおもちのことがあれば、そちらもお書きください。

ご本人様の同居の家族構成をご入力ください。
ご希望の支援内容をご選択ください。
ご希望の利用頻度をご選択ください。
通所可能な曜日・時間帯をご選択ください。※各クラス定員3名と受け入れ可能な枠が小さいため、来室可能な曜日・時間帯が限られますと、定員や時間割の関係で、ご利用いただけない場合があります。
できるだけ複数ご選択ください。
希望曜日・時間帯が限定的となりますと、ご希望されるクラスのご利用を難しい場合があります。
初回面談&ミニ体験をご希望される日をご記入ください。
初回面談は、正式のお申込みには必須です。
必ずお子様と来所いただく必要があります。
初回面談&ミニ体験は、予約制です。後程、予約可能な時間をお知らせいたします。
(火曜日~土曜日の午後の時間帯となります)
その他、ご希望があればご入力下さい。

入力項目は以上です。ご確認の上「送信」を押して下さい。

ご送信いただいた内容から ご希望の曜日、時間帯で、受入れが可能かどうかをメールまたは、お電話でお返事致します。ご希望の日、時間帯のクラス定員がいっぱいの場合や、お子様の状態などから、ご希望の時間帯のクラスのご利用が難しい場合は、その旨メールにてお返事いたします。
また、初回面談&ミニ体験の日程につきましても、予約可能な日程をお知らせいたします。

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください


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