感染対策向上加算に係る医療機関連携申請フォーム

平素より当院の運営にご尽力を賜り厚く御礼申し上げます。
当院(感染対策向上加算1)との連携をご希望される場合はこちらのフォームから申請ください。


当院のホームページはご確認されましたか
当院のホームページに記載の内容をご確認の上、申請ください。
Peatix(イベント管理サービス)のアカウントはありますか
連携カンファレンスの案内や申し込みの際に利用するため、Peatix(イベント管理サービス)のアカウントが必要です。
※当院及び連携施設様の事務負担を考慮した結果、「案内」、「申し込み」、「オンライン参加用URLの周知」、「リマインド通知」、「現地開催時の出席確認」をワンストップで行えるためにPeatixを利用しております。
※Peatixのアカウントを持っておられない場合は、新規登録してください。
連携カンファレンス(オンライン開催)の注意事項
連携カンファレンスにつきましては、原則論は対面形式で行うべきものであり、オンライン開催の場合でも、対面形式と同程度の効果が求められております。そのため、開始から終了まできちんと参加していただくことが前提となっております。
これを担保するために、オンライン開催の場合、カメラを原則ONにしていただいた上で、ランダムな時間に複数回のスクリーンショットを実施し、出席状況を確認・記録するとともに、カンファレンス中にキーワードを公表し、事後アンケートでそのキーワードを回答いただいた場合のみ出席扱いとさせていただいております。

円滑なカンファレンス運営のため、次の事項をご理解・遵守していただくようお願いいたします。

  • 映像・音声の乱れ、インターネット回線のトラブルによる一時中断等が発生する場合がございます。
  • 参加者の環境に関する不具合(音が出ない、カメラがONにならない等)については、対応しかねます。※開催日当日の電話およびメールでの対応もいたしかねます。
  • ご参加の際には原則カメラをONにしていただきますようお願いいたします。
  • 出席確認につきましては、カンファレンスの途中で発表されるキーワードのご回答をもちまして「出席」とさせていただきます。(キーワードの回答先については、カンファレンス終了後にメールにてご案内いたします)
算定(算定予定を含む)されている加算を選択してください(その1)
J-SIPHE(感染対策連携共通プラットフォーム)に登録しましたか
J-SIPHE(感染対策連携共通プラットフォーム)に登録し、定期的にデータ提出が必要です。
※「連携強化加算」、「サーベイランス強化加算」、「抗菌薬適正使用体制加算」のいずれも算定(算定予定を含む)していない場合は必要ありません。
J-SIPHE(感染対策連携共通プラットフォーム)に登録しましたか
J-SIPHE(感染対策連携共通プラットフォーム)に登録し、定期的にデータ提出が必要です。
※「連携強化加算」、「サーベイランス強化加算」、「抗菌薬適正使用体制加算」のいずれも算定(算定予定を含む)していない場合は必要ありません。
OASCIS(診療所版J-SIPHE)に登録しましたか
OASCIS(診療所版J-SIPHE)に登録し、定期的にデータ提出が必要です。
※「連携強化加算」、「サーベイランス強化加算」、「抗菌薬適正使用体制加算」のいずれも算定(算定予定を含む)していない場合は必要ありません。
算定(算定予定を含む)されている加算を選択してください(その2)
当院ICTによる院内感染対策等に関する訪問サポートについて
日時ご希望の日時
所要時間1時間程度
費用無料
ご希望の日時に当院ICT(感染制御チーム)の専門スタッフ数名(各職種)が貴院へご訪問させていただき、院内感染対策等に関する適切なサポートをさせていただきます。
※具体的なサポート内容は、貴院の現状に合わせて柔軟に対応させていただきます。

例えば、
  • 院内感染の予防策や手指衛生の徹底
  • 感染者の隔離対応
  • 医療機器の適切な消毒方法
  • 環境整備 など
ぜひ貴院の感染対策向上にお役立てください。
※訪問サポートをご希望される場合はこちらからお申し込みください。
医療機関コード
医療機関名
代表者氏名
住所
郵便番号
-




電話番号
連絡先窓口となる方
連絡先窓口となる方の職種
連絡先メールアドレス