「大阪脊柱靱帯骨化症友の会講演会」参加申込フォーム〔2025年3月2日（日）開催〕

医療講演会に参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。

名前
参加者のお名前をご記入ください
ふりがな
所属
保健所、医療機関などご所属があればご記入ください（任意です）
メールアドレス
メールアドレスのない方は、お名前･人数･電話番号とともに、FAXかメール又は電話にてお申込みください。

大阪脊柱靱帯骨化症友の会　事務局

　FAX: 050-3588-7902

　E-mail：opll@mail-osaka.com

　TEL：080-4395-2850　


※オンライン参加の方は、このメールアドレスにZOOM接続情報を送付いたします。
連絡先（お電話番号）
都道府県
お住いの都道府県をご記入ください。
患者当事者ですか？
その他の場合、具体的にお書きください。
参加方法
※オンライン（ZOOM）は第一部「講演会・質疑応答」のみの参加となります。
医療相談会の事前質問
医療相談会でご質問のある方は簡潔にお書きください。
（時間の都合によりご回答できない場合があります。ご了承ください。）