MBR解約フォーム

こちらは現在ご契約中（レンタル中）のお客様が、
レンタルを解約し、自転車の返却をお申込みされる画面です。
下記のフォームよりご依頼下さい。

名前
メールアドレス
引取先住所
郵便番号はハイフンを入れずにご入力ください。





電話番号
引き取りご希望日
引き取り時間指定
時間指定についてお選び下さい。
（返却時に現金にてお支払い下さい）

■時間指定なし　（9時-18時）
　追加料金　0円
■AM指定　（9時-13時）
　追加料金　3300円
■PM指定　(12時-18時)
　追加料金　3300円
■2時間帯指定　（9時-11時）、（10時-12時）、（11時-13時）、（12時-14時）、（13時-15時）、（14時-16時）、（15時-17時）、（16時-18時）
　追加料金　5500円


2時間帯指定詳細
2時間帯指定を選択した方は以下の時間帯から引き取り時間をお選びください。
支払方法
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