令和８年度　強度行動障害支援者養成研修【基礎研修】　申込みフォーム

研修実施日　令和8年9月10日（木）、11日（金）

【問合せ先】　福祉カレッジ教務課　担当：堀内
　　　　　　TEL：076-432-6513

次の事項を確認の上、申込してください。
・申込みにあたっては、事業者（法人）による推薦を受けてください。
・1法人で複数人申込む場合は、推薦順位を決めてください。
・複数人申込む場合は、１人ずつ申込フォームを送信してください。
・申込フォームの送信前に、入力内容に誤りがないか必ず確認してください。
・申込状況により、ご希望に沿いかねる場合がありますのであらかじめご了承ください。
貴法人から受講申込みされる人数を入力してください。
半角数字、法人から３人受講申込みをする場合は「3」を入力
次の受講者の法人内における推薦順位を入力してください。
半角数字、推薦順位が３人中１番目の場合は「1」を入力
1.受講者について入力してください。
受講者氏名
受講者氏名（フリガナ）
受講者の生年月日
修了証書に記載されますので、お間違えのないようにご留意ください。
年
月
日
現在の職種
「7.その他」を選択した場合、職種名を入力してください。
障害福祉分野（身体、知的、精神）での実務経験年数
令和８年７月１日時点
半角数字、月数切り捨て（実務経験が５年３か月（令和３年４月１日入職）の場合は「5」と入力）
上記のうち、強度行動障害を有する利用者（※）への支援に携わった年数
※強度行動障害を有する利用者について
　ホームヘルプ事業所は別紙1行動関連項目で評価し、１０点以上の利用者。
　それ以外の事業所は別紙2強度行動障害判定基準で評価し、１０点以上の利用者。
半角数字、月数切り捨て（支援に携わった年数が５年３か月の場合は「5」と入力）
行動援護従事者養成研修の修了について
行動援護従事者養成研修の修了年度を入力してください。
２．所属先について入力してください。
所属法人名
※法人種別も省略せずに、「社会福祉法人」「株式会社」と入力してください。
※法人種別と法人名の間はスペースを空けず ご入力ください。
例：社会福祉法人とやま福祉会
所属法人の代表者氏名
所属事業所名
所属事業所の所在地





所属事務所の電話番号
半角数字
所属事務所の種類
複数選択可
「12.その他」を選択した場合、事業所の種類を入力してください。
所属する事業所の利用者数を教えてください。
半角数字
強度行動障害を有する利用者（※）はいますか。
※強度行動障害を有する利用者について
　ホームヘルプ事業所は別紙1行動関連項目で評価し、１０点以上の利用者。
　それ以外の事業所は別紙2強度行動障害判定基準で評価し、１０点以上の利用者。
半角数字
強度行動障害を有する利用者の人数を教えてください。
半角数字
所属事務所内の強度行動障害支援者養成研修【基礎研修】の修了者数を教えてください。
半角数字、いない場合は0
車椅子使用等、研修受講にあたって配慮が必要なことがあれば入力してください。
３.受講決定通知の送付先について
受講決定通知の送付先
受講決定通知の送付先住所





送付先宛名
担当者名
電話番号
半角数字、ハイフンなし
メールアドレス
上記アドレスに自動返信メールが届きます。
備考
配慮が必要なこと等、事務局にお伝えしたいことがありましたらご記入ください。
個人情報の同意
ご入力いただいた個人情報については、当カレッジ研修事業以外の目的で使用することはありません。