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（座学併用の場合）

講習名
実習講習を受講できない場合
お名前 ［必須］
例）バイオロジクス　太郎
お名前（ふりがな） ［必須］
例）ばいおろじくす　たろう
所属団体 ［必須］
例）一般社団法人バイオロジクス研究・トレーニングセンター
部署 ［任意］
例）経営企画部
住所




例）6500047
兵庫県神戸市中央区港島南町7-1-49
神戸大学統合研究拠点アネックス棟401
電話番号 ［必須］
例）078-302-0123
メールアドレス ［必須］