フローレンス寄付申込みフォーム

銀行振込による寄付の場合は、こちらの申込フォームに必要事項を入力いただき、送信してください。
送信完了画面にて、ご入金口座をご案内いたします。

アンケートは、ご寄付のきっかけや想いを伺うアンケートとなっております。
ご協力、よろしくお願い申し上げます。

遺言による寄付、相続財産やお香典からの寄付については、<こちらのお問合せフォーム>からご連絡ください。

※いただいた内容は、個人情報を特定できない形で広報活動に使用させていただきます。


名前
※お振込依頼人名をご記載ください。
※領収書の宛名は、お振込依頼人名になります。
フリガナ
メールアドレス
ご寄付金額
※半角数字のみをご入力ください。
※恐れ入りますが、1000円以上にてお願い致します。
領収書の要・不要について、お知らせください。
※領収書は確定申告で寄付金控除を受ける際に必要となります。
「1年分をまとめて送付」をご希望された方は、1月~2月に前年分をまとめてお送りいたします。
お電話番号
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ご住所(領収書が必要な方は必ず番地までご記載ください)




・寄付の領収書が必要な方は、必ずご住所をご記入ください。
・ご住所は、団体の活動報告書などをお送りする際にも使用させていただきます。
フローレンスが運営している事業のうち、特に興味があるのはどれですか?
フローレンスに寄付を決めた理由をお聞かせください。
寄付先として、フローレンスを知ったきっかけを選択してください。
上記の回答で、特にきっかけ(寄付の決め手)となった内容がありましたら、お聞かせください。(ご覧いただいた記事・テレビ番組・書籍、チラシの入手先、検索キーワードなど)
生まれ年
性別
ご自由にコメントをお寄せください。