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実施日時・会場

11月23日（月・祝） 14:00～15:00 谷九本部教室（本館）

11月23日（月・祝） 14:00～15:00 オンライン

参加人数

※ご兄弟姉妹でご参加される場合は、お手数ですがお一人ずつ個別にお申し込みをお願いいたします。

お子さまのお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子さまのフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子さまの性別

男の子

女の子

お子さまの生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子さまの学年

小1生

小2生

小3生

お子さまの在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

※希学園塾生に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年も選択してください。

保護者さまのお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

マンション・ビルの方は部屋番号もご入力ください。

電話番号

-

（例）06-6371-1119
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角数字で入力してください。

※携帯アドレスの場合は必ず下記の【注意事項】欄をご確認ください。

【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

最寄りの教室

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※塾通いされていない方は、なしとご入力ください。

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希学園に実施してほしいイベント・体験講座

今後、希学園に実施してほしいイベント・体験講座などがありましたらご入力ください。

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