2/6・7「第16回東北・新潟産学官金サロンin浜通り」参加登録フォーム

・お申込みは下記フォームにご入力ください
・一度に3名様までお申込みが可能です。4名様以上の場合は、本フォーム申込後に再度お申込み下さい
・参加費が発生するプランについては、旅行代理店と記載内容を共有させていただきます。
　予めご了承ください。

1．参加プランについて
※視察会参加希望の方は、「一泊二日視察会プラン」を選択してください
2．参加者について
企業・団体・学校名
所属・役職名
※学生の場合は、研究科/学部名・学年・年齢を入力してください（例：工学部4年・22歳）。
氏名
複数名登録の場合（二人目）
所属・役職名（二人目）
氏名（二人目）
複数名登録の場合（三人目）
所属・役職名（三人目）
氏名（三人目）
3．お支払い関係の確認
■（①又は②のプラン選択の方）請求書の送付方法をお知らせください
■お支払い方法
※「その他」選択の場合は、内容をご入力ください。
4．開催者からの連絡先について
連絡先　所属・役職名
一人目のご出席者様と異なる場合にご記入ください。
連絡先　氏名
一人目のご出席者様と異なる場合にご記入ください。
連絡先
-
-
半角数字でご記入下さい
連絡先　メールアドレス
半角英数字でご記入ください。
入力完了後、本アドレス宛に完了メールが自動送信されます。
■開催者への事前連絡があればご入力ください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています