【応募フォーム】ワンメイクドライビングレッスン BMW

応募フォーム送信後、ワンメイクドライビングレッスン事務局より仮エントリー完了のご連絡させていただきます。
※応募フォーム送信のみで仮エントリー完了とはなりませんので、予めご了承下さい。
<申込期限>
 
※参加者本人が20歳未満の場合は、保護者または親権者の同意が必要となりますので、別途お問い合わせ下さい。
 

<当イベントに関するお問い合わせ先>
 
富士スピードウェイ株式会社 コース運営部 運営課
ワンメイクドライビングレッスン事務局
 
電話番号 : 0550(78)1231
E-mail : racing@fujispeedway.co.jp

*は必須項目です

以下の内容を必ずご確認いただき、ご同意の上、お申込み下さい。
*同意確認
※開催当日、受付の際に誓約書にご署名いただきますことをご了承ください。
▼サーキット走行に関する誓約事項
 
私は、コース走行及び同乗走行において要求される標準能力を持っており、走行車両についても、コース、又はスピードに対し適格であり、かつ走行可能であり、諸規則及び係員の指示を遵守することを誓います。
コース走行にあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で、私自身および私の指名した運転手、同乗者、ピット要員の受けた損害について、決して富士スピードウェイ株式会社ならびにその従業員、雇員、及び他の走行者などに対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求ないことを誓います。
なお、私および私の指名した運転者、同乗者、ピット要員の過失により、富士スピードウェイ株式会社の施設、設備、車両、備品等に損害を与えたときは、その損害について弁済致します。上記内容は、正規ライセンスへ変更を行った場合でも変わりありません。
又、誓約事項に反した場合は、ライセンスを剥奪されても異議はありません。またいかなる理由があっても参加料金・ライセンス料金返済の請求は致しません。
富士スピードウェイの各種コースおよび場内施設を利用している様子を、撮影・録音・録画等をした素材および当該素材を編集・加工したものを富士スピードウェイの宣伝目的で利用することを認め、これに対して何らの意義を申し立てません。

 
▼健康管理に関する誓約事項
 
次の事項は、富士スピードウェイコースにおいて走行に参加する運転者の健康管理について、富士スピードウェイ株式会社が要求する最小限度のものであります。
 @ 対光反応は正常であり、現在眼圧上昇を伴う疾患、視野、狭窄、調節、障碍のないこと。
 A 慢性疾患を有しないこと。(以下下記のもの)
   高血圧症、低血圧症、腎障碍、心障碍(先天性心疾患を含む)糖尿病(膵臓疾患)、末稍閉塞性動脈疾患、下肢静脈疾患、気管支喘息頭部外傷後遺疾。
 B 自動車運転に支障ある肢体不自由の箇所のないこと。
 C 精神病、てんかん、麻薬中毒、アルコール中毒の既住及び現に罹患していないこと。
(注)上記事項については少なくとも年に1回医師の診断を受け、各自の健康管理に充分留意して下さい。

 
▼個人情報の取り扱いに関して
 
当社ではお客様の個人情報(お名前、メールアドレス、お電話番号、ご住所など)の保護に最大限の注意を払い、厳しく管理しております。
当社が得た個人情報は、以下の場合を除き本人の同意なしで第三者へ開示することはありません。
 
◎官公庁等の公的機関から法的に定める権限に基づき開示を求められた場合。
◎当社および他のお客様の権利、利益、名誉、信用等を保護する為に必要であると当社が判断した場合。
◎情報分析などを委託する目的で、機密保持契約を締結した企業に情報を提供する場合。
 

以上

▼申込種別についてご入力下さい。
*参加プラン
いずれかにチェックをお願いします。
※Z4を除くオープンカー(ロールバー未装着車)、Xモデルは参加いただけません。
※支払いは当日となります。2,000円
※多い場合は抽選となります。
*参加料金お支払い方法
ご決済方法(予定)について選択してください。
同伴者がいる場合はご入力下さい。
同伴者の食事希望の方はご入力下さい。
ヘルメット希望の方はご入力下さい。

▼ご本人様についてご入力下さい。
※FISCOライセンスをお持ちの方のみ、ご入力下さい。
半角カナ
*性別
※西暦生年月日
12桁の免許証番号を半角数字でご入力下さい。
*免許証種別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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(確認用)
半角英数
※ご登録いただきましたメールアドレス宛に<申込み内容の確認メール>が送信されます。
※ドメイン拒否設定をされている場合はracing@fujispeedway.co.jpからのメールを受信可設定をお願いします。
Eメールアドレスをご入力いただいております場合はEメールにて連絡させていただきます。
食物アレルギーのある方はご記入下さい。

▼緊急連絡先(ご親族の方)についてご入力下さい。
半角カナ
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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▼走行経験について
お持ちの場合は種別をご選択下さい。
※体験走行・ファブリック走行を除く
入力例:*分**秒

▼ 参加車両について
例)M3
例) 富士山12-34
例) E92M
※車両規定はスポーツ走行車両規定に準じます。
*ご職業
*このイベントをどこで知りましたか?
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