特別企画「学祖北里柴三郎博士のふるさと熊本県小国町、そのルーツを辿る1泊2日の旅」 応募フォーム

下記応募フォームに必要事項を入力し、ご応募下さい。
詳細はホームページをご参照下さい。北里大学同窓会 – ようこそ北里大学同窓会のウェブサイトへ (kitasato-alumni.com)
会員の皆様からのご応募をお待ちしております。

※記入された個人情報は会員登録データの更新に利用いたします。

※迷惑メール設定をしている場合には、自動返信メールが届かない場合があります。ドメイン:@kitasato-dousoukai.jpからのメールが届くよう、予め受信設定をお願いいたします。
※応募フォームは、株式会社フューチャースピリッツの「フォームメーラー」のサービスを利用しています。


入力日付
1. 本会Webサイトの募集要項を
2.本会Webサイトの募集要項に記載の「応募要件」及び「留意事項」に
参加希望人数
ご希望の人数を選択ください。
参加希望人数 1名
参加希望人数 2名
同行者について
 同行者のお名前・卒業学部・学科(※専攻がある学部のみ。)を同行者情報項目にご記載下さい。
 配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
参加希望人数 3名
同行者について
 同行者のお名前・卒業学部・学科(※専攻がある学部のみ。)を同行者情報項目にご記載下さい。
 配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
参加希望人数 4名
同行者について
 同行者のお名前・卒業学部・学科(※専攻がある学部のみ。)を同行者情報項目にご記載下さい。
 配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
同行者情報
お名前
卒業学部・卒業学科・専攻がある学部は専攻
卒業年度
※配偶者の場合または卒業生ではない場合はその旨をご記載下さい。お名前をご記載ください。
応募代表者のお名前
※外字は使用できませんので、ご了承下さい。
応募代表者のお名前フリガナ
半角で入力して下さい。

氏名変更
応募代表者卒業時のお名前
※外字は使用できませんので、ご了承下さい。
応募代表者卒業時のお名前フリガナ
半角に変更して入力下さい。

生年月日
会員番号
※会員番号は会員登録ハガキに印字されています。(例:2017HI01001)
※わからない場合は空欄で結構です。
卒業年月
※学部卒業年月を西暦で入力して下さい。(例:201703)
卒業学部
学科
専攻(医療衛生学部)
現住所・電話番号に変更がある場合はチェックを入れて下さい。
※会員登録データと応募データに相違があった場合は、会員登録データの更新をさせていただきます。
※ご住所・転居先が不明などでご案内がお届けできない場合は、無効とさせていただきます。
現住所





※入力に誤りがないかご確認下さい。
※「〇〇方」が必要な場合はそちらも明記下さい。
電話番号(半角)
メールアドレス
備考
個人情報の取扱いへの同意
北里大学同窓会における個人情報の保護に関する基本規程

目次
 第1章 総則(第1条―第5条)
 第2章 個人情報保護委員会(第6条・第7条)
 第3章 個人情報の取扱い(第8条―第10条)
 第4章 個人情報の管理(第11条・第12条)
 第5章 個人情報の開示及び訂正等(第13条)
 第6章 苦情の処理及び相談(第14条)
 第7章 教育、講習会等(第15条)
 第8章 雑則(第16条・第17条)
 附則
  
第1章 総則
(目的)
第1条 この規程は、北里大学同窓会(各学部同窓会及び支部同窓会を含む。以下「本会」という。) における個人情報に関する基本的事項を定めるとともに、個人の権益を保護することを目的とする。
2 個人情報の利用目的は、「北里大学同窓会の個人情報保護方針」に別途定める。
(定義)
第2条 この規程において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 個人情報 本会を構成するA会員(北里大学学部卒業生)、B会員(A会員該当以外の北里大学大学院修了者)、準会員(北里大学学部学生)、特別会員、名誉会員及び賛助会員に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述により特定の個人を識別することができるもの(他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものを含む。)をいう。
(2) 個人情報データベース等 個人情報の集合物であって、次に掲げるものをいう。
ア 一定の業務の目的を達成するために、ソフトウェアを用いて特定の個人情報を検索することができるように体系的に構成したもの
イ アに掲げるもののほか、一定の業務の目的を達成するために、氏名、生年月日その他の記述により、特定の個人情報を手作業で容易に検索処理することができるように体系的に構成したもの
(3) 個人データ 個人情報データベース等を構成する個人情報をいう。
(4) 保有個人データ 職務上作成し、又は取得した情報であって組織的に利用するものとして、本会が保有しているものをいう。
なお、当該保有個人データは、第4章「個人情報の開示及び訂正等」の対象となる。
(5) 本人 個人情報によって識別される特定の個人をいう。
(本会の責務)
第3条 本会は、個人情報の保護の重要性を認識し、個人情報の取扱いに伴う本人の権益の侵害防止に関して必要な措置を講じるものとする。
(担当者の責務)
第4条 個人情報を取り扱う担当者は、法令及びこの規程を遵守して、個人情報を適正に取り扱うとともに、個人データの正確性及び安全性の確保に努める。
2 個人情報を取り扱う担当者は、業務上知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用しない。
3 前項の規定は、担当者がその職を退いた場合にあっても、同様とする。
(個人情報保護の管理責任者)
第5条 この規程の目的を達成するため、個人情報保護統括管理責任者(以下「統括管理責任者」という。)及び管理責任者として、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める者を置く。
(1) 統括管理責任者 本会会長 
(2) 管理責任者 次のア又はイに掲げる区分に応じ、それぞれア又はイに定める者
ア 各学部同窓会 学部同窓会会長(管理責任者)
イ 支部 支部長(管理責任者)
2 統括管理責任者は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)に関する関連法令及びこの規程の趣旨にのっとり、個人情報の適正な取扱いを確保するために必要な施策を策定し、及び実施するとともに、個人情報の管理に関する総括責任を負う。
3 管理責任者は、この規程の定めに従い、その所管する業務の範囲内における個人情報について、担当者がこれを適正に取り扱うよう指導し、及び監督するとともに、所管する保有個人データの開示、訂正等の請求に関し、これを適正に処理する責任を負う。
4 保有個人データの管理責任範囲について疑義が生じた場合は、個人情報保護委員会の審議により、これを定めるものとする。

第2章 個人情報保護委員会
(委員会)
第6条 北里大学同窓会理事会の基に、本会の個人情報の保護に関する方針及び施策等について審議する個人情報保護委員会(以下「保護委員会」という。)を置く。
(個人情報保護委員会)
第7条 保護委員会は、次の事項を審議する。
(1) 個人情報の保護に関する基本的施策に関する事項
(2) 個人情報の収集、管理及び利用に関する事項
(3) 個人情報の開示及び訂正等に関する事項
(4) 個人情報の取扱いに関する苦情への対応に関する事項
(5) 統括管理責任者及び管理責任者から付議された事項
(6) その他個人情報の保護に関する重要な事項
2 保護委員会は、次の委員をもって構成する。 
(1) 本会会長(委員長)
(2) 本会副会長
(3) 常任理事会から選出された者、若干名
(4) 各学部同窓会名簿担当役員
(5) その他委員長が指名する者
3 保護委員会は、構成員の3分の2以上の出席がなければ、開催し、議決することはできない。
4 保護委員会の議事は、出席委員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。

第3章 個人情報の取扱い
(個人情報の収集制限)
第8条 個人情報の収集は、別に定める個人情報の利用目的(以下、「利用目的」という。)の達成に必要な範囲内で行う。 
2 次に掲げる個人情報は、収集しない。
(1) 思想、信条及び宗教に関する事項
(2) 社会的差別の原因となる事項
3 個人情報を収集するときは、本人から直接に情報を収集しなければならない。ただし、次に該当する場合は、この限りでない。
(1) 本人の同意があるとき
(2) 家族から情報の提供を受けたとき
(3) 北里大学並びに北里大学PPAから本人に関する情報の提供を受けたとき
(4) 本人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合で本人の同意を得ることが困難であるとき
(5) 保護委員会が正当な理由があると認めたとき
(個人情報の利用制限)
第9条 収集した個人情報は、あらかじめ定めた利用目的以外に用いない。ただし、次に該当する場合は、この限りでない。
(1) 本人の同意があるとき
(2) 法令に基づくとき
(3) 本人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
(第三者提供の制限)
第10条 収集した個人情報は、あらかじめ本人の同意を得ないで第三者に提供してはならない。ただし、次に該当する場合は、この限りでない。
(1) 法令に基づくとき
(2) 本人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき
2 北里大学に関しては、利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報を提供することができる。
3 その他の第三者への情報提供に関しては、保護委員会の審議を経て、利用目的の達成に必要な範囲内において本人の同意を得た後、提供することができる。

第4章 個人情報の管理
(個人情報の適正管理)
第11条 管理責任者は、個人情報の安全管理及び正確性を確保するために、次に掲げる事項について適切な措置を講ずる。 
(1) 個人情報の改ざん、漏えい、紛失又は毀損を防止すること
(2) 利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報を正確かつ最新の内容に保つこと
(3) 保有する必要のなくなった個人情報は、速やかに廃棄し、又は消去すること
(委託における取扱い)
第12条 管理責任者は、個人情報の処理を伴う業務の全部又は一部を業者等(以下「受託者」という。) に委託しようとするときは、業務目的の達成に必要な範囲内において情報を提供するものとし、委託する個人情報の安全管理を図るため委託契約 (覚書を含む。) を締結し、適切な監督を行う。
2 受託者は、個人情報の取扱いについては、前項の委託契約の契約条項を遵守し業務遂行において個人情報の保護に努めさせなければならない。
3 受託者は、業務上知り得た個人情報を第三者に漏らしてはならない。
4 受託者は、個人情報の不正利用等の防止のため必要な措置を講じなければならない。

第5章 個人情報の開示及び訂正等
(自己情報の開示請求と訂正等)
第13条 本人は、自己に関する個人情報について、当該個人情報を管理する管理責任者に対して開示請求することができる。なお、申請者の本人確認方法については、別に定める。
2 管理責任者は、本人から当該本人の個人情報の開示を求められた場合は、遅滞なく当該個人情報を開示する。
3 管理責任者は、本人から当該個人情報の内容が事実でないという理由によって、内容の訂正、追加、利用停止、第三者提供の停止、削除又は消去(以下「訂正等」という。)を請求されたときは、遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき、当該個人情報の訂正等を行う。
4 管理責任者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、本人に個人情報の全部又は一部を開示しないことができる。この場合において、管理責任者は、当該本人にその理由を文書により通知する。
(1) 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権益を害するおそれがあるとき
(2) 本会の業務の適正な執行に著しい支障を及ぼすおそれがあるとき

第6章 苦情の処理及び相談
(苦情の処理及び相談)
第14条 総括管理責任者は、個人情報の取扱いに関する苦情を適切かつ迅速に処理するため、苦情及び相談を受け付ける。
2 受付は、同窓会事務局とする。
3 苦情の処理及び相談は、管理責任者が対応する。
4 苦情の処理及び相談のうち、その案件内容によって判断が困難な場合は、保護委員会に審議を要請しなければならない。

第7章 教育、講習会等
(教育、講習会等)
第15条 統括管理責任者及び管理責任者は、この規程及び関連法令等の趣旨にのっとり、個人情報の適正な取扱いを確保するため、担当者に対する必要な教育、講習会等を実施する。

第8章 雑則
(法等の取扱い)
第16条 この規程に定めるもののほか、個人情報の保護の取扱いに関する事項については、法及びその他の関係法令により取り扱う。
(規程の改廃)
第17条 この規程の改廃は、保護委員会で審議し、常任理事会の議を経て、理事会において決定する。

附 則
1 この規程は、平成17年 7月23日から施行する。
2 この規程は、平成 24年4月 1日から施行する。